Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Допплерография печени и TIPS

ПеченьВ диагностике печени допплерографию применяют с целью дифференцировки сосудистых и несосудистых структур, выявления сосудов, которые нельзя обнаружить при УЗИ в режиме серой шкалы (см статью «УЗИ печени»), а также для постановки диагноза на основании анализа формы пульсовых волн артерий и сосудов.

Для межреберного доступа используют, как правило, датчик с небольшой площадью основания частотой 3 МГц. Допплеровское усиление настраивают на максимум, обеспечивающий отсутствие спектральных шумов; пристеночный фильтр настраивают на минимум, чтобы исключить ложную диагностику тромбоза.

Шкала частоты импульсации должна быть минимально достаточной для быстрого выявления сосудов на цветовой допплерографии с последующей спектральной допплерографии с коррекцией угла.

Для исследования сосудов печени применяют следующие варианты допплерографии:

• Спектральная допплерография: данный метод исследования наиболее чувствителен к обнаружению кровотока, однако он не позволяет быстро определить направление потоков крови в печени. Для этого нужна точная установка (лучше с задержкой дыхания). Иногда можно выявить небольшие печеночные артерии, которые нельзя обнаружить с помощью цветовой или усиленной допплерографии (в этом случае ширина допплеровского окна в прилегающих к печеночной артерии отделах должна быть большой и без цветового отображения).
• Цветовая допплерография: лучше всего позволяет определить направление кровотока по печеночной и воротной венам из-за меньшей выраженности артефактов мерцания (см статью «Основы УЗИ: Артефакты Допплерографии»), чем при усиленной допплерографии. При низких настройках пристеночного фильтра в большинстве случаев можно быстро выявить печеночные артерии для дальнейшего спектрального исследования. Также цветовая допплерография позволяет определить области стенозирования печеночных артерий и трансъюгулярных внутрипеченочных портосистемных анастомозов (TIPS — transjugular intrahepatic portosystemic shunts) между воротной веной и общим венозным руслом с целью их спектрального анализа.
• Усиленная допплерография: наиболее подходящий метод для исследования TIPS, которые часто имеют угол, не подходящий для обычной допплерографии, а также сосудов системы воротной вены с замедленным кровотоком. Однако применение метода усиленной допплерографии ограничено артефактом движения.

Если кровоток в сосуде не определяется, для увеличения чувствительности допплерографии применяют следующие действия:

• Выбрать другое звуковое окно с целью максимального уменьшения угла относительно исследуемого сосуда
• Повысить проникающую способность ультразвука за счет снижения частоты
• Использовать максимальную мощность сигнала при цветовой и спектральной допплерографии
• Снизить частоту импульсации и ограничить шкалу
• Снизить настройки пристеночного фильтра для цветовой и спектральной допплерографии
• Повысить цветовое и спектральное усиление до уровня определения шума
• Применить метод усиленной допплерографии

Допплерографические характеристики сосудов печени в норме

Печеночные артерии

В норме печеночные артерии демонстрируют пульсовые волны низкого сопротивления. Индекс сопротивления ≥ 0,5 (как правило, 0,6-0,7). Увеличенные значения индекса сопротивления (0,7-1,0) в норме определяются после приема пищи, что обусловлено оттоком крови из печени в мезентериальное русло. Увеличение сопротивления можно наблюдать сразу после трансплантации печени, что ни коим образом не коррелирует с риском отторжения (см статью «УЗИ трансплантата печени»).

Низкое сопротивление (< 0,5) свидетельствует о шунтировании кровотока, тромбозе печеночной артерии или ее стенозе. Печеночный артериальный кровоток может повышаться при циррозе печени и некоторых опухолях (фото 1).

Фото 1. Спектральная допплерография печеночной артерии в норме. Индекс сопротивления – 0,64

Воротная вена

В воротной вене гепатопедальный кровоток (направлен в сторону печени) демонстрирует монотонную постоянную форму. На цветовой допплерографии сигнал заполняет всю площадь просвета сосуда, что дает основание исключить тромбоз воротной вены (может быть анэхогенным). Спектральная допплерография демонстрирует низкую скорость потока (15-40 см/с), который может быть двунаправленным в результате завихрений, возникающих в крупных венах с медленным кровотоком. Гепатофугальный (обратный) кровоток по воротным венам определяется при портальной гипертензии, если портосистемные анастомозы хорошо функционируют (фото 2).

Допплерография: Воротная вена печени

Фото 2. Воротная вена печени в норме. А – цветовая допплерограмма правой ветви воротной вены: определяется гепатопедальный кровоток. В – пульсовая кривая воротной вены в норме

Печеночные вены

Печеночные вены делятся на правую, среднюю и левую; в некоторых случаях есть добавочная правая вена печени. Средняя и левая печеночные вены, как правило, имеют общий короткий ствол. Эти сосуды являются анатомическими ориентирами для проведения сегментарной резекции печени с целью донорской трансплантации. В норме кровоток состоит из трех фаз, отражающих сердечную активность. В систолу и диастолу желудочков сердца кровоток направлен вперед, в момент систолы предсердий отмечается незначительное обратное движение. У больных с циррозом печени наблюдается монотонный (приглушенный) кровоток, а из-за сдавления вен паренхимой могут возникнуть трудности с их обнаружением. Чтобы выявить вены, которые не визуализируются на УЗИ в режиме серой шкалы, применяют метод цветовой допплерографии (фото 3).

Допплерография: Печеночные вены

Фото 3. Печеночные вены в норме. А – ультразвуковое изображение в режиме серой шкалы демонстрирует нормальное соотношение печеночных вен. В – спектральная допплерограмма демонстрирует нормальный венозный кровоток печени

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Портальная гипертензия обусловлена нарушением печеночного кровотока, что вызывает повышение давления в портальной системе. При этой патологии кровоток, который в норме направлен к печени, через коллатерали направляется в систему полых вен, чтобы снизить давление. Причины развития портальной гипертензии делят на три основных уровня:

1. Приток – предпеченочные: обусловлены, как правило, тромбозом воротной и селезеночной вен, а также сдавлением воротной вены
2. Печень, синусы или гепатоциты – внутрипеченочные: чаще всего возникает при циррозе печени; также может развиваться при фиброзе печени, венооклюзионных патологиях, опухолях, лимфомах, саркоидозе
3. Отток – послепеченочные: причинами развития являются хроническая сердечная недостаточность, обструкция нижней полой вены, синдром Бадда-Киари

При портальной гипертензии цветовую и усиленную допплерографию применяют с целью выявления тромбоза воротной вены, коллатералей, определения направления кровотока по воротной вене, а также для оценки проходимости шунтов (TIPS, портокавальных, спленоренальных, мезокавальных).

При острой или подострой портальной гипертензии из-за повышения давления увеличивается диаметр воротной вены, в результате чего снижается средний показатель скорости кровотока и формируется монотонный кровоток (без дыхательных колебаний). По мере дальнейшего повышения давления кровоток может стать двухфазным («туда-сюда») и даже обратным (фото 4).

Допплерография: Портальная гипертензия

Фото 4. Портальная гипертензия. А – цветовая допплерограмма демонстрирует венозный поток: стрелкой обозначен гепатофугальный кровоток, направленный от печени. В – спектральная допплерограмма правой воротной вены подтверждает гепатофугальный кровоток

Диаметр воротной вены следует измерять в положении пациента лежа на спине, дыхание должно быть спокойным. Убедившись, что воротная вена находится по длинной оси, проводят измерение на уровне пересечения воротной вены с нижней полой веной.

В норме диаметр воротной вены < 13 мм при спокойном дыхании; при глубоком дыхании возможно увеличение диаметра на 50% от исходного. Патологическое расширение характеризуется увеличением диаметра > 15 мм при спокойном дыхании. Нужно отметить, что расширение воротной вены не является специфическим признаком портальной гипертензии. Расширение может возникать при длительной застойной сердечной недостаточности, когда из-за передаточного давления со стороны сердца через систему печеночных вен воротная вена расширяется. В таких случаях на спектральной допплерографии портальный кровоток демонстрирует повышенную пульсацию, наблюдается расширение нижней полой вены (фото 5).

Фото 5. Пульсирующий венозный кровоток в воротной вене. Допплерограмма основного ствола воротной вены демонстрирует пульсацию

К основным осложнениям портальной гипертензии относятся:

• Тромбоз воротной вены
• Спленомегалия
• Портокавальные анастомозы
• Кровотечение из варикозно-расширенных вен
• Замедление или обратное направление кровотока по воротной вене

ТРОМБОЗ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ

Ультразвуковые признаки тромбоза воротной вены на ранних стадиях характеризуются наличием гипоэхогенной области в зоне поражения сосуда. Тромбоз может быть полным или частичным, при этом могут расширяться воротная вена и ее притоки. Цветовая допплерография демонстрирует частичную или полную окклюзию. На спектральной допплерографии отмечается повышенная скорость кровотока в области прохождения сгустка при частичной обструкции (фото 6).

Фото 6. Сгусток крови в воротной вене. Усиленная допплерография демонстрирует неокклюзионный тромб в стволе воротной вены. НА – печеночная артерия; PV – воротная вена; IVC – нижняя полая вена

При хроническом тромбозе воротной вены, по мере развития фиброза в области тромба, эхогенность снижается. Ультразвуковое исследование может не выявить склерозированную закупоренную воротную вену. В результате патологических процессов вена может реканализироваться или сформировать коллатерали, по которым будет осуществляться кровоток.

Кавернозная трансформация развивается при тромбозе воротной вены, когда внутри сосуда формируется образование из извитых сосудов. Как правило, это происходит через 6-20 дней после тромбоза. Цветовая допплерография демонстрирует кровоток внутри этих сосудов, соответствующий портальному кровотоку, в противном случае это образование можно ошибочно принять за расширенные желчные протоки.

Наиболее лучшим способом диагностики тромбоза воротной вены является цветовая допплерография, настроенная на медленную скорость. Чтобы выявить неокклюзионный (пристеночный) тромб рекомендуется провести поперечное сканирование воротной вены методом цветовой допплерографии. При отсутствии кровотока ослабленный поток можно обнаружить с помощью спектральной или усиленной допплерографии. Также может помочь изменение положения тела пациента, либо выполнить сканирование под другим углом. При этом, возможно, удастся сканировать воротную вену под меньшим углом (< 60°) и получить более поверхностное расположение сосуда.

Дифференцировать опухолевое прорастание в воротную вену с тромбозом можно с помощью спектральной допплерографии, которая позволяет выявить артериальный кровоток внутри образования. При этом настройки должны обеспечивать максимальную чувствительность. В случае частичной реканализации тромба в нем определяется венозный сигнал.

При снижении портального кровотока для поддержания объема перфузии печени происходит увеличение кровотока в печеночной артерии. Этот процесс называют артериализацией. Допплерографическая картина демонстрирует увеличение печеночной артерии, в которой часто наблюдается турбулентный кровоток (фото 7).

Фото 7. Артериализация. Цветовая допплерограмма, выполненная у больного с циррозом печени: стрелкой обозначено увеличение артериального кровотока, сочетающееся со скудным кровотоком в прилежащей воротной вене

ПОРТОСИСТЕМНЫЕ КОЛЛАТЕРАЛИ

Формирование портосистемных коллатералей обеспечивает альтернативный путь оттока крови от кишечника, минуя застойную печень. Для обнаружения коллатералей применяют цветовую допплерографию. Чаще всего из коллатеральных сосудов с помощью УЗИ выявляют пупочную вену, ход которой можно отследить медиально и кпереди от серповидной связки в направлении пупка – кровоток направлен от печени.

Также УЗИ позволяет обнаружить портосистемные анастомозы, локализованные в области гастроэзофагеального угла, а также гастроренальные и спленоренальные коллатерали в области левого подреберья (фото 8).

Фото 8. Коллатерали. А – реканализация пупочной вены. В – коллатерали в области ворот селезенки

ПОРТОСИСТЕМНЫЕ АНАСТОМОЗЫ

При исследовании портосистемных анастомозов основной задачей УЗИ является оценка проходимости шунтов с помощью методов цветовой, спектральной и, возможно, усиленной допплерографии. УЗИ помогает оценить состояние TIPS, однако спленоренальные, мезокавальные и портоковальные анастомозы, как правило, закрыты газами кишечника (фото 9).

Фото 9. Портокавальный шунт. А – цветовая допплерограмма показывает проходимый портокавальных шунт между дистальным отделом воротной вены и нижней полой вены (IVC). В – спектральная допплерограмма демонстрирует кровоток, направленный по шунту от печени в сторону нижней полой вены

Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный анастомоз (TIPS) – распространенный вариант портосистемного шунта, который устанавливают чрескожным доступом с целью разгрузки воротной венозной системы. TIPS прежде всего применяют при патологиях печени в терминальной стадии, чтобы предупредить развитие возможных осложнений до момента трансплантации печени. Функционирующий шунт позволяет снизить выраженность асцита, уменьшить портальную гипертензию, предупредить кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. При этом установленные анастомозы подвержены стенозам и окклюзиям.

Проксимальный конец TIPS находится в главном стволе или правой ветви воротной вены, дистальный – в правой почечной вене, возле места ее соединения с нижней полой веной (фото 10).

Фото 10. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS) в норме. А – усиленная допплерограмма демонстрирует нормальную проходимость шунта. В – типичное ультразвуковое изображение TIPS в режиме серой шкалы

Чтобы избежать получения аномально медленного сигнала в проксимальном конце шунта, курсор нужно расположить достаточно глубоко внутри шунта и как можно дальше от воротной вены. При спектральной допплерографии это положение позволяет определить только типичный кровоток по шунту, а не кровоток воротной вены (фото 11).

Фото 11. Проксимальная скорость по трансъюгулярному внутрипеченочному портосистемному шунту. Фиксируется допплеровский сигнал из проксимального окончания TIPS. Следует обратить внимание на изменение (увеличение) скорости кровотока по мере перемещения курсора от ствола воротной вены вглубь шунта

Для визуализации шунта рекомендуется использовать изогнутый датчик с частотой 3,5 МГц. Шунт сканируют в режиме серой шкалы, цветовой и спектральной допплерографии. Допплеровский сигнал нужно получать из просвета сосуда под углом < 60°.

При оценке состояния TIPS, кроме анастомоза, исследуют основной ствол, правую и левую ветви воротной вены печени, артерию печени и обе ее ветви, нижнюю полую вену и все коллатерали. Для исследования этих сосудов применяют метод цветовой и спектральной допплерографии. Спектральная допплерография ствола воротной вены печени нужно проводить с коррекцией угла < 60°.

Если анастомоз не визуализируется их подреберного или межреберного доступа под углом < 60°, можно попробовать повернуть пациента на левый бок и попытаться получить изображение из переднего или заднего межреберного доступа.

В норме ультразвуковые характеристики шунта после установки должны соответствовать следующим критериям:

• Цветовой допплеровский сигнал полностью заполняет просвет шунта
• На всей протяженности шунта определяют монофазный, незначительно пульсирующий поток, максимальная скорость которого > 60 см/с (как правило, 90-120 см/с)
• Скорость кровотока в проксимальном, среднем и дистальном отделах шунта должна быть одинаковой

После установки шунта кровоток в правой и левой ветвях воротной вены должен быть гепатофугальным, что свидетельствует об отведении портального кровотока от печени в шунт. Поток в стволе воротной вены должен оставаться гепатопедальным (фото 12).

Фото 12. Портальный кровоток у пациента с TIPS. На цветовой допплерограмме в воротной вене определяется гепатофугальный венозный кровоток

Если на цветовой допплерограмме шунт выглядит тромбированным, для оптимизации аппаратуры под замедленный кровоток нужно выполнить следующие действия:

• Ослабить цветовой фильтр
• Снизить допплеровскую частоту
• Выполнить сканирование через другое акустическое окно, чтобы уменьшить глубину
• Уменьшить допплеровский угол
• Применить метод усиленной допплерографии
• Применить спектральную допплерографию с широкой рамкой для захвата медленного кровотока

Основные допплеровские признаки стенозирования или тромбоза шунта:

• Отсутствие цветового сигнала на допплерограмме свидетельствует о тромбозе шунта (фото 13)

Фото 13. Обтурированный TIPS. Цветовая допплерограмма демонстрирует закупоренный трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный анастомоз. Ангиография подтвердила диагноз

К основным признакам стеноза относятся:

• Изменение скорости кровотока в шунте ≥ 2 раза
• Максимальная скорость потока в шунте < 60 см/с или > 2 м/с (фото 14)
• Изменение скорости кровотока по шунту > 50% по сравнению с первоначальными значениями

Фото 14. Измененный кровоток по TIPS. Спектральная допплерограмма дистального конца шунта демонстрирует замедленный кровоток до 44,7 см/с

К косвенным признакам стеноза шунта относят:

• Изменение направления кровотока по воротной вене или ее ветвям по сравнению с состоянием непосредственно после установки шунта (в норме кровоток по сосудам должен быть направлен к анастомозу, то есть, обратное направление потока свидетельствует о поражении шунта)
• Прогрессирование асцита и/или спленомегалии
• Повторное образование коллатералей или реканализации пупочной вены
• Обратное направление потока в дренирующей вене печени, что свидетельствует об обструкции либо в этом сосуде, либо в нижней полой вене

Чаще всего участок сужения обнаруживают в дистальном отделе печеночной вены, как правило, внутри шунта (фото 15).

Допплерография: Стеноз TIPS

Фото 15. Стеноз TIPS. А – цветовая допплерограмма демонстрирует увеличение скорости потока в дистальном конце шунта, о чем свидетельствует смешивание цветов. В – спектральная допплерография показала очаговый дистальный стеноз шунта, скорость потока в котором составила 256,7 см/с

Самой распространенной причиной развития стеноза или окклюзии TIPS является псевдогиперплазия интимы, которую можно выявить уже через несколько недель посте установки шунта.

Сложности визуализации шунта могут быть обусловлены его извилистостью или изгибом под острым углом. При этом наблюдается допплеровский сдвиг, что часто приводит к ложноположительным результатам. Данная проблема может быть решена путем сканирования под разными углами с целью получения более четкого допплеровского сигнала. Шунт легко обнаружить, однако его просвет часто визуализируется как закупоренный, так как в нем отсутствует допплеровский сигнал. В этом случае, вероятно, шунт находится очень глубоко или параллельно ультразвуковой волне. Сканирование нужно проводить из нескольких позиций и под разными углами, чтобы уменьшить угол между шунтом и ультразвуковой волной. Обнаружить медленный кровоток можно путем настройки допплеровской шкалы на достаточно низкий уровень. Для обеспечения максимальной проникающей способности применяют минимальную допплеровскую частоту.

ПЕЧЕНОЧНЫЕ АРТЕРИИ

Кровоток в печеночных артериях можно выявить методом цветовой допплерографии при максимальной чувствительности к медленным потокам. Эти параметры в разных приборах отличаются, однако есть основные настройки:

1. Сужение шкалы (уменьшение частоты импульсации)
2. Ослабление фильтра
3. Настройка цветового усиления до появления небольшого уровня шума
4. Открытие цветовой рамки
5. Изменение допплеровской частоты в зависимости от глубины сосуда

При сканировании на большей глубине хорошую проницаемость обеспечивает уменьшение чувствительности; для сканирования на меньшей глубине цветовую чувствительность повышает увеличение частоты (фото 1).

Если цветовая допплерография не позволяет выявить печеночные артерии, используют метод спектральной допплерографии, который применяют для сканирования области, прилегающей к воротной вене до момента обнаружения артериального кровотока. Часто печеночную артерию удается определить как крошечную гипоэхогенную структуру, пролегающей возле воротной вены. Полезно сканировать сосуд в продольной и поперечной плоскостях.

ПЕЧЕНОЧНЫЕ ВЕНЫ

Печеночные вены исследуют методом цветовой допплерографии (оптимизированного под медленный кровоток) или усиленной допплерографии. Если цветовая допплерография не позволяет визуализировать вены, для обнаружения этих сосудов применяют спектральную допплерографию в местах их типичной локализации.

Для обнаружения печеночных вен пациент должен быть в положении лежа не левом боку или на спине с полуповоротом влево. УЗИ рекомендуется проводить через боковой межреберный доступ или спереди из подреберного доступа. Кроме этого, пациента можно разместить в положении сидя и провести сканирование через выступающий край печени.

При циррозе печени спектральная допплерограмма печеночных вен вызлядит монофазной (фото 16).

Фото 16. Измененные печеночные вены. Спектральная допплерография пациента с циррозом печени демонстрирует приглушенный сигнал

При гепатомегалии и нодулярной регенерации вены могут быть сдавленными или иметь пульсовые волны монофазной формы.

Синдром Бадда-Киари

Данный синдром имеет характерную клиническую и гистологическую картину, которые возникают в ответ на острую обструкцию печеночного венозного оттока. Обструкция может возникать на разных уровнях: синусоиды, печеночные вены, нижняя полая вена (фото 17).

Фото 17. Синдром Бадда-Киари. А – цветовая допплерограмма на уровне нижней полой вены, выполненная в поперечной плоскости: стрелками обозначено сужение печеночной вены, указателями отмечена увеличенная хвостатая доля печени. В – продольное изображение правой доли: указателями отмечено место значительного сужения нижней полой вены

Ультразвуковая картина синдрома Бадда-Киари демонстрирует следующие признаки:

• Волны венозного кровотока могут отсутствовать, могут быть обратными, монофазными или турбулентными
• Утолщение стенки печеночной вены
• Изменение хода печеночных вен
• Внутрипеченочные коллатерали
• Расширение нижней полой вены или печеночной вены с интрамуральным эхо
• Увеличение хвостатой доли печени
• Замедленный или обратный поток по воротной вене
• Асцит
• Спленомегалия
• Портосистемные коллатерали

Нужно отметить, что специфичные ультразвуковые признаки синдром Бадда-Киари не имеет. Отсутствие кровотока в печеночных венах часто может быть обусловлен техническими проблемами при сканировании больных с ожирением или пациентов с другими патологиями печени. Если имеются достоверные данные, подтверждающие проходимость главных ветвей печеночных вен, синдром Бадда-Киари можно исключить.