Медицина / Патология / Патология (статья)

Анемия хронических заболеваний

АнемияАнемия хронических заболеваний занимает второе место среди всех видов анемий, после железодефицитной анемии. Эта патология распространена среди пациентов с острой или хронической активацией иммунитета вследствие разных инфекционных, аутоиммунных и злокачественных патологий.

Анемия хронических заболеваний (АХЗ) была выделена в отдельную нозологическую единицу в 1952 году после публикации Кертврайта (G.E. Cartwright) и Винтроба (M.M. Wintrobe). Некоторые специалисты считают не совсем корректным термин «анемия хронических заболеваний» и предлагают использовать термин «анемия воспаления». Такие разногласия вызваны тем, что этот вид анемии может развиваться не только при хронических, но и при острых воспалительных патологиях (снижение уровня гемоглобина в крови обнаруживается менее чем через 14 дней – это умеренная анемия с уровнем гемоглобина 90-130 г/л, гематокрита – 30-40%). Тем не менее, чтобы диагностировать анемию хронических заболеваний, необходимо наличие длительно текущего заболевания (инфекционного, аутоиммунного или онкологического).

Анемия хронических заболеваний – иммунорегулируемое состояние. Важными аспектами патогенеза является изменения в гомеостазе железа, нарушение продукции эритропоэтина, угнетение пролиферации эритроидных клеток-предшественников и продолжительность жизни эритроцитов. Ранее ученые предполагали наличие гормонов, участвующих в регуляции гомеостаза железа и обеспечивающих связь между процессами усвоения, рециклирования и депонирования этого микроэлемента. Но открытие гепцидина позволило специалистам значительно расширить понимание патогенеза анемии хронических заболеваний (см статью «Эритропоэз: Гемоглобин и Эритроциты»).

Так, в случае дефицита гепцидина в организме, может возникать серьезная перегрузка железом, что рассматривается рядом специалистов как один из основных патогенетических механизмов гемохроматоза. Продукция гепцидина печенью стимулируется воспалением и инфекционным процессом. Ученые выяснили, что ряд цитокинов (например, интерлейкин-6) при хронических заболеваниях, индуцирует синтез гепцидина в клетках печени, и повышение уровня гепцидина ингибирует процесс усвоения железа в желудочно-кишечном тракте и реутилизацию железа из макрофагов ретикулоэндотелиальной системы (см рисунок 1)

Рисунок 1. Роль гепцидина в регуляции гомеостаза при воспалительном процессе

Анемия и гипоксия ингибируют процесс образования гепцидина в печени, в результате чего снижается угнетающее влияние гепцидина на процесс усвоения железа в кишечнике и реутилизацию железа из макрофагов ретикулоэндотелиальной системы.

Сегодня специалисты отдают гепцидину главную роль в центральном механизме развития анемии хронических заболеваний. Принципиальным отличием анемии хронических заболеваний от железодефицитной анемии (ЖДА) считается то, что анемия хронических заболеваний является мультифакторной патологией, тогда как железодефицитная анемия вызвана абсолютным дефицитом железа в организме (см статью «Железодефицитная анемия»).

Именно комплекс факторов занимает ведущую роль в развитии анемии хронических заболеваний. К основным факторам относят:

• Нарушения гомеостаза железа
• Угнетение эритропоэза
• Ингибирование синтеза эритропоэтина

Благодаря современным технологиям, используемых в изучении патофизиологии анемии хронических заболеваний, специалисты разрабатывают новые средства и методы лечения. Большой интерес в терапии анемии хронических заболеваний представляют препараты антагонисты гепцидина, применение которых дает возможность восстановить угнетение процесса реутилизации железа из клеток ретикулоэндотелиальной системы, а также гормоны (препараты рекомбинантного эритропоэтина человека; ЭСА – эритропоэтин-стимулирующих агентов) и цитокины, которые стимулируют эритропоэз.

Диагностика

При постановке диагноза важно дифференцировать железодефицитную анемию и анемию хронических заболеваний, диагностика которой довольно сложная. На практике часто встречаются случаи сочетания анемии хронических заболеваний и железодефицитной анемии. Как и при железодефицитной анемии, анемия хронических заболеваний характеризуется снижением уровня железа в крови, что отражает абсолютный дефицит железа при железодефицитной анемии и гипоферремию на воне воспалительного процесса при анемии хронических заболеваний, вызванную нарушением реутилизации железа из клеток ретикулоэндотелиальной системы. Поэтому в основу дифференциальной диагностики этих состояний не может быть положено только анализ уровня железа в крови.

Уровень ферритина является основным маркером запасов железа в организме. Поэтому анализ на содержание ферритина – самый надежный критерий дефицита железа в организме. Но ферритин также является одним из острофазовых белков, поэтому при воспалительном процессе его уровень повышается, что затрудняет диагностику дефицита железа у больных с разными воспалениями или онкологическими патологиями (например, у пациентов с раком толстой кишки на фоне кровотечений или язвенным колитом). В этом случае рекомендуется проводить анализ на уровень сывороточного трансферринового рецептора.

Концентрация трансферринового рецептора в крови при дефиците железа в организме повышается и остается в пределах нормы при анемии хронических заболеваний или в случаях анемии смешанного генеза (ЖДА + АХЗ). Концентрация провоспалительных цитокинов в крови при анемии хронических заболеваний значительно повышается и не изменяется при железодефицитной анемии.

В отличие от анемии хронических заболеваний, анемия смешанного генеза (АХЗ + ЖДА) характеризуется повышением уровня микроцитов и значительно низким уровнем гемоглобина. Поэтому анализ концентрации гипохромных эритроцитов и уровня гемоглобина в эритроцитах, проводимый в современных лабораториях, считается надежным методом определения железодефицитного эритропоэза у больных АХБ.

В теории на дифференциальную диагностику анемии хронических заболеваний и железодефицитной анемии может влиять адекватность продукции эритропоэтина в зависимости от степени тяжести анемии. Так, при анемии хронических заболеваний характерно недостаточное образование эритропоэтина, которое не соответствует степени тяжести анемии. Оценка адекватности продукции эритропоэтина проводится на основании определения отношения логарифма, определяемого (О) уровня эритропоэтина к предполагаемому (П) уровню эритропоэтина, который определяется в группе пациентов с железодефицитной анемией – О / П log ЭПО. Продукция эритропоэтина считают неадекватно низкой в отношении степени анемии при О/П log ЭПО < 0,9.

Лечение

Рациональная терапия анемии хронических заболеваний основана на двух принципах:

• Анемия представляет опасность для организма, поскольку задействует компенсаторные механизмы с целью устранения развивающейся гипоксии (например, увеличивается сердечный выброс и т.д.)
• Анемия хронических заболеваний ассоциируется с ухудшением прогноза сопутствующих патологий

Так, у больных хронической почечной недостаточностью на гемодиализе или страдающих онкологическими заболеваниями, получающих химиотерапию, коррекция анемии с повышением уровня гемоглобина способствует значительному улучшению качества жизни. Тем не менее, в определенных случаях при анемии хронических заболеваний стремление повысить уровень гемоглобина с помощью терапии может быть небезопасно и вызвать ухудшение прогноза сопутствующей патологии.

Если есть возможность, лечение основной патологии является методом выбора терапии анемии хронических заболеваний. Эффективное и адекватное лечение основной патологии способствует быстрому повышению уровня гемоглобина в крови. Если отсутствует возможность эффективно лечить основную патология, следует применять другие доступные методы коррекции анемии (например, гемотрансфузия, эритропоэз-стимулирующие средства (ЭСА-терапия), терапия препаратами железа и др).

Гемотрансфузия (переливание донорской крови) широко применяется в клинической практике как эффективный и быстрый метод коррекции анемии. Ферротерапия (лечение препаратами железа) при лечении пациентов с анемией хронических заболеваний имеет ограниченное применение, поскольку при АХЗ усвоение железа в желудочно-кишечном тракте может быть затруднено. Поэтому, если возникает необходимость применить ферротерапию, предпочтение следует отдавать препаратам для внутривенного введения. Ранее врачи ограничивали применение ферротерапии, если пациент с анемией хронических заболеваний получает лечение эритропоэз-стимулирующими средствами (рекомбинантный эритропоэтин человека). Относительно недавно медики считали, что ферротерапия может вызвать избыточное образование высокотоксичных свободных радикалов, способных повреждать эндотелий сосудов.

Но в последнее время ученые провели исследования, которые показали, что терапия препаратами железа при анемии хронических заболеваний может быть полезной. Так, препараты железа способны ингибировать образование фактора некроза опухоли альфа (TNF), тем самым снижать активность воспаления при ревматоидном артрите. А у больных хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона и др) парентеральное применение препаратов железа с целью коррекции анемии приводит к быстрому ответу в виде повышения уровня гемоглобина в крови.

Таким образом, если при анемии хронических заболеваний подтвержден абсолютный дефицит железа, нужно назначать препараты железа. Также лечение препаратами железа абсолютно показана всем пациентам с анемией хронических заболеваний, не отвечающим на терапию эритропоэз-стимулирующими препаратами из-за функционального дефицита железа (в этом случае дополнительное железо утилизируется в основном клетками эритрона, повышая таким образом эффективность терапии эритропоэтином).

Если у пациента с анемией хронических заболеваний обнаружен экстремально высокий уровень эритропоэтина в крови, ферротерапию проводить не рекомендуется (следует применять только препараты железа для внутривенного введения).

Сегодня доказано положительное влияние ЭСА-терапии с целью коррекции анемии хронических заболеваний у больных, страдающих хронической патологией почек, гепатитом C (получающих противовирусную терапию), ревматоидным артритом, раком (получающих химиотерапию), ВИЧ-инфицированных (получающих лечение). Исследования показали, что у пациентов с миелодиспластическим синдромом эффективность ЭСА-терапии составляет примерно 25-40%, у пациентов с множественной миеломой – 80%, хронической патологией почек и ревматоидным артритом – до 95%. Плохой ответ на ЭСА-терапию связан в основном с сопутствующим дефицитом железа и высоким уровнем провоспалительных цитокинов.

Целевой уровень гемоглобина у больных с анемией хронических заболеваний, получающих ЭСА-терапию, составляет 110 г/л. Стремление повысить уровень гемоглобина до более высоких показателей может вызвать неблагоприятные клинические последствия.

В наши дни остается недооцененной роль коррекции анемии хронических заболеваний в клинической практике. Тем не менее, своевременное обнаружение и соответствующая терапия анемии хронических заболеваний способствует улучшению исхода хронических патологий и повышению качества жизни пациентов.