Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Биопсия сторожевых лимфоузлов при меланоме кожи. Часть 1

МеланомаБиопсия сторожевых лимфатических узлов (СЛУ) является рутинной диагностической процедурой при меланоме кожи. Прогностическое значение для появления микрометастазов в регионарных лимфатических узлах имеют толщина опухоли по Breslow, ее изъязвление, уровень инвазии по Clark IV-V, возраст больного. От наличия или отсутствия метастазов в СЛУ зависит прогноз заболевания, в связи с чем этот критерий включен в современную классификацию меланомы кожи. Вопрос о необходимости выполнения регионарной лимфодиссекции у больных с микрометастазами меланомы в лимфатических узлах до настоящего времени остается дискутабельным и требует дальнейшего исследования.

Меланома кожи представляет собой злокачественную опухоль, развивающуюся из меланоцитов и характеризующуюся лимфогенным и гематогенным метастазированием. Наиболее часто заболевание прогрессирует, поражая лимфатические узлы: опухоли, расположенные на туловище, метастазируют в лимфатические узлы с частотой 67-87,7%, а меланомы других локализаций - с частотой 39-46%. Появление гематогенных метастазов без этапа поражения лимфатической системы - относительно редкое явление, которое встречается в 8 до 10% случаев.

Склонность к лимфогенному метастазированию меланомы кожи привела к обсуждению вопроса о целесообразности профилактического удаления клинически неизмененных регионарных лимфатических узлов: в конце XIX века Н. Snow предположил, что раннее иссечение «инфицированных» лимфатических узлов будет предупреждать последующее распространение опухоли во внутренние органы и, таким образом, способствовать излечению пациентов. В связи с этим на протяжении многих лет пациентам с меланомой кожи выполнялась профилактическая регионарная лимфодиссекция. Показанием к ее проведению была толщина меланомы кожи по Breslow от 1 до 4 мм, так как при толщине опухоли менее 1 мм выживаемость больных приближалась к 98%, а толщина более 4 мм ассоциировалась с преимущественным развитием отдаленных гематогенных метастазов. Сторонники профилактической лимфодиссекции настаивали на ее прогностическом значении, так как от количества вовлеченных в опухолевый процесс лимфатических узлов зависела общая выживаемость больных, и ретроспективно демонстрировали повышение общей 5-летней выживаемости среди пациентов, подвергшихся профилактической лимфодиссекции по сравнению с отсроченной (терапевтической) лимфодиссекцией. Противники данного вмешательства отмечали, что в 80% случаев гистологи в удаленных тканях не находили метастазов опухоли, т.е. объем операции превышал необходимый. Например, согласно данным ретроспективного анализа, опубликованного в 1994 году С. Slingluff, среди 911 пациентов с меланомой кожи, которым была выполнена профилактическая лимфодиссекция, только у 143 (15,7%) были выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах непосредственно после оперативного вмешательства, при этом у 71 (7,8%) больного метастазы появились в отсроченном периоде. Кроме того, регионарная лимфодиссекция сопровождалась большим числом осложнений: лимфостазом, болью, парестезиями, косметическим дефектом.

Целесообразность профилактической лимфодиссекции обсуждалась на протяжении многих лет. В ряде исследований 70-80 годов было показано преимущество ее выполнения, однако эти исследования были ретроспективными и не учитывали ряд прогностических факторов. Следует отметить, что в двух исследованиях (Duke University, 1983, и Sydney Melanoma Unit, 1985) вначале было сообщено о преимуществе профилактической лимфодиссекции для меланомы средней толщины, однако через 10 лет эти данные были опровергнуты самими авторами.

В 90-х годах были опубликованы результаты четырех рандомизированных исследований по изучению влияния профилактической лимфодиссекции на общую выживаемость больных меланомой кожи. Ни одно из этих исследований не показало преимущество ее выполнения. Однако в одном из них (WHO-14) было продемонстрировано повышение общей выживаемости больных, подвергшихся профилактической лимфодиссекции, у которых были обнаружены метастазы в регионарных лимфоузлах, по сравнению с больными, которым была выполнена отсроченная (терапевтическая) регионарная лимфодиссекции после появления клинических признаков метастазирования. Эти данные свидетельствовали в поддержку так называемой концепции биопсии сторожевого лимфатического узла (СЛУ) как идеального метода стадирования меланомы кожи и гипотезы о потенциальном влиянии на общую выживаемость путем выполнения регионарной лимфодиссекции у больных с метастазами в СЛУ.

Концепция СЛУ была предложена R.M. Cabanas в 1977 году, который, изучив данные лимфангиографии и анатомические срезы удаленных регионарных лимфатических узлов у 100 больных раком полового члена, высказал предположение о существовании «лимфатического центра», в который в первую очередь осуществляется отток лимфы из определенных участков ткани. Однако метод лимфангиографии, предложенный R.M. Cabanas, не получил широкого применения в практике, поскольку был дорогим, технически сложным и не всегда информативным.

В 1977 году Е. Holmes сообщил об успешном применении предоперационной лимфосцинтиграфии для идентификации регионарных лимфоузлов у 32 больных меланомой кожи. Во время исследования на лимфосцинтиграммах отмечалось накопление изотопа в одном или нескольких лимфатических узлах, которые получили название сторожевых. Было высказано предположение, что так как СЛУ является первым регионарным лимфоузлом, получающим лимфу от первичной опухоли, то в него в первую очередь попадают опухолевые клетки при распространении по лимфатическим путям. Следовательно, биопсия СЛУ может быть использована для оценки поражения всего регионарного лимфоколлектора.

В 1990 году D. Morton представил на Обществе хирургов-онкологов первые результаты клинического исследования, в котором для визуализации СЛУ использовался специальный лимфотропный краситель «Isosulfan blue due». Было установлено, что СЛУ окрашиваются через 30-60 мин после введения препарата по периметру опухоли, что делало возможным использовать предложенный метод непосредственно перед операцией. В этом исследовании у 223 пациентов меланомой кожи было выявлено 194 СЛУ. Все больные после биопсии СЛУ подверглись регионарной лимфодиссекции: у 40 пациентов (21%) были обнаружены метастазы опухоли, при этом у 38 - в СЛУ.

Следующим шагом явилось внедрение в практику портативного гамма-сканера для интраоперационного поиска СЛУ, который был описан J.C. Alex в моделях на животных. Клиническое использование данного метода было представлено в 1994 году R. Essner с соавт. Обществу хирургов-онкологов. При этом предоперационная лимфосцинтиграфия осуществлялась при помощи стационарного гамма-томографа, а интраоперационный поиск СЛУ при помощи портативного гамма-сканера. Важным преимуществом метода явилась возможность определять расположение СЛУ непосредственно через кожу. Кроме того, стало возможным контролировать локализацию узла при разрезе тканей, а также удостоверится, что удален действительно СЛУ по степени накопления в нем радиофармпрепарата, определяемого гамма-датчиком.

В настоящее время для идентификации СЛУ используется радиологический метод, как самостоятельно, так и в сочетании с красителем. Использование красителя позволяет обнаруживать СЛУ в 82-87% случаев, а комбинированное использование красителя и радиоизотопа - в 99%.

Биопсия СЛУ показана большинству пациентов с первично-локализованной меланомой кожи. Прогностическое значение для появления метастазов опухоли в СЛУ имеют толщина опухоли по Breslow, ее изъязвление, уровень инвазии по Clark IV-V, возраст больного.

В частности, при толщине меланомы от 1 до 2 мм метастазы в СЛУ выявляются в 12-19,7%, при толщине 2-4 мм - в 28-33,2% случаев, а при толщине более 4 мм - в 28-44%. Следует отметить, что среди больных с меланомой кожи менее 1 мм метастазы определяются в 0,94-5,5% случаев. Факторами, имеющими значение для поражения СЛУ при «тонких» меланомах, являются толщина опухоли по Breslow более 0,75 мм, ее изъязвление, уровень инвазии по Кларку IV-V, молодой возраст больного, митотический индекс >0, отсутствие опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов, мужской пол и регрессия первичной опухоли. Согласно данным литературы, частота выявления клинически определяемых метастазов при «тонких» меланомах выше частоты обнаружения метастазов в СЛУ. Так, при толщине опухоли менее 0,75 мм они составляют 2,3 и 0,94% соответственно, а при толщине от 0,75 до 1,00 мм - 8,6 и 5,5%.

Вторым по значимости прогностическим фактором является изъязвление первичной опухоли. В частности, у больных с изъязвлением меланомы микрометастазы в СЛУ выявляются в 30-35% случаев. Уровень инвазии по Clark на протяжении многих лет рассматривался как независимый прогностический фактор. Рядом исследований показано, что при IV-V уровне инвазии по Clark поражение СЛУ имеет место у 20-25% пациентов.

Важным прогностическим фактором для развития регионарных метастазов является возраст больного. Интересно, что увеличение возраста характеризуется снижением частоты поражения регионарных лимфатических узлов и повышением частоты поражения внутренних органов и ассоциируется с худшим прогнозом в отношении общей выживаемости. Таким образом, у пациентов старше 50 лет частота поражения регионарных лимфатических узлов, в т.ч. сторожевых, достоверно снижается по сравнению с пациентами молодого возраста, и при этом увеличивается риск возникновения отдаленных метастазов.

Кроме того, в некоторых публикациях показано, что митотический индекс >0, отсутствие опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов, мужской пол, регрессия первичной опухоли также повышают риск развития метастазов в СЛУ.

Однако данные этих исследований зачастую противоречивы. К примеру, S.C. Раек, изучив данные 910 больных, подвергшихся биопсии СЛУ, считает, что прогностическое значение имеют толщина опухоли по Breslow, молодой возраст, ангиолимфатическая инвазия, митотический индекс и локализация опухоли в области туловища и нижних конечностей. В то же время L.L. Kruper, основываясь на данных исследования 628 пациентов, отмечает прогностическое значение только толщины опухоли по Breslow, опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов и митотического индекса.

Многочисленные исследования, проведенные в этом направлении, не привели к изменению показаний к биопсии СЛУ. По мнению A. Cadili и К. Dabbs, это связано с их противоречивыми результатами, обусловленными отсутствием стандартизированного гистологического исследования СЛУ, что приводит к вариабельности измерений и техники рапортирования в различных клиниках. В частности, толщина опухоли по Breslow является наиболее объективной и точно выполнимой процедурой по сравнению с другими, поэтому данный показатель единственный отнесен к прогностическим факторам практически во всех исследованиях. В связи с этим авторы считают необходимым изучение относительных прогностических факторов в каждой клинике, где биопсия СЛУ является рутинной процедурой.

Вопрос о возможности выполнения биопсии СЛУ у больных после предшествующего широкого иссечения опухоли до настоящего времени активно дискутируется. Большинство онкологов рекомендуют выполнять лимфосцинтиграфию перед широким иссечением опухоли во избежание нарушения лимфатического оттока. Однако D.L. Morton после ретроспективной оценки 47 пациентов, подвергшихся биопсии СЛУ после предшествующего широкого иссечения меланомы кожи, сделал вывод о возможном применении данного вмешательства, если края резекции не превышали 2 см и первичная опухоль не находилась в зоне «сомнительного» лимфооттока. Другое ретроспективное исследование, включающее 142 пациента, показало, что предшествующее широкое иссечение опухоли не влияет на точность обнаружения СЛУ, если не выполнялась пластика перемещенным лоскутом.

Биопсия СЛУ при локализации меланомы на коже головы и шеи имеет ряд особенностей вследствие близкой расположенности первичной опухоли и регионарного лимфоколлектора, большого анатомического разнообразия путей лимфооттока и малого размера узлов. Среднее число СЛУ при этой локализации составляет 3,8. Половина СЛУ определяется вне зоны ближайшего лимфоколлектора, одна четвертая - в «неклассических» местах, в том числе в паращитовидных узлах, которые могут быть «затенены» инъекцией радиоизотопа. Кроме того, только 7% узлов окрашивается красителем, при этом наличие остатка красителя в коже является серьезным косметическим дефектом, особенно на лице.

Техника выполнения биопсии СЛУ при меланоме кожи достаточно проста.

Накануне операции выполняется предоперационная лимфосцинтиграфия с использованием ^99mТс, который вводится интрадермально вокруг опухоли для идентификации регионарного лимфоколлектора и приблизительного местонахождения СЛУ внутри него. Коллоид изотопа фагоцитируется макрофагами внутри лимфатического узла. Это удерживает его в дренирующем узле и предотвращает его дальнейший пассаж по лимфатическим путям.

Лимфосцитиграфия выполняется непосредственно после введения РФП и через 2 часа после его введения. Динамическая лимфосцинтиграфия помогает отличить истинные СЛУ, в которые происходит непосредственный дренаж лимфы от первичной опухоли, от не-СЛУ, которые могут находиться радом. Предоперационная лимфосцинтиграфия также позволяет обнаруживать эктопические лимфатические узлы, которые обнаруживаются приблизительно в 5-10% случаев при локализации меланомы на коже конечностей, в 30-32% случаев при локализации на коже туловища и в 60% при меланоме кожи головы и шеи. Кроме того, лимфосцинтиграфия позволяет выявить больных, у которых отток лимфы происходит в 2 лимфоколлектора.

Выбор радиофармпрепарата является весьма важным. ^99mТс-серный коллоид имеет размер частиц от 100 до 4000 нм, что обуславливает медленную миграцию от места введения и затрудняет выполнение динамической лимфосцинтиграфии. ^99mТс-коллоид альбумин и ^99mТс-человеческий сывороточный альбумин являются более предпочтительными, так как достигают СЛУ в течение 20 мин у 97% больных и сохраняются в них на протяжении 24 часов, не распространяясь далее. ^99mТс-человеческий сывороточный альбумин быстрее распространяется от места инъекции и лучше определяется в путях лимфооттока, в то время как другие РФП дольше сохраняются в лимфоузлах и визуализируются в отсроченном периоде в большем количестве лимфоузлов, чем непосредственно после введения РФП.

Местонахождение СЛУ отмечается радиологом на коже пациента маркером. Следует отметить, что вследствие релаксации больного во время операции и его положения на операционном столе расположение СЛУ может не совсем точно совпадать с меткой на коже. Поэтому хирург должен уточнить локализацию узлов в операционной с помощью портативного гамма-сканера.

Непосредственно перед операцией пациенту интрадермально вокруг первичной опухоли вводится 1,0 мл красителя. Наиболее часто применяемыми являются Patent blue V и Isosulfan blue. Methylene blue считается менее эффективным и может вызывать некроз мягких тканей.

Во время операции в первую очередь широко иссекается меланома кожи, а затем выполняется биопсия СЛУ.

Оптимальным является использование красителя и радиоизотопа: датчик облегчает идентификацию окрашенных СЛУ и может идентифицировать СЛУ, которые не окрасились. Однако в настоящее время нет четкого представления об уровне радиоактивности в сторожевых и не-СЛУ. Некоторые исследователи считают, что уровень радиоактивности в СЛУ должен превышать уровень фона в 2 раза, другие полагают, что он должен превосходить его на 10%. McMasters с коллегами представили обзор данных, полученных в ходе Sunbelt Melanoma Trial: удаление всех окрашенных лимфатических узлов и всех узлов с уровнем радиоактивности, превышающим 10%, ассоциировалось с 0,4% ложноположительных результатов.

В связи с тем, что только 1% от введенной дозы РФП достигает СЛУ, близкое расположение первичной опухоли и регионарного лимфоколлектора может препятствовать эффективному использованию гамма-сканера, даже если она предварительно иссечена. Это особенно актуально для меланомы в области головы и шеи, где первичная опухоль и лимфоузлы близко расположены. Поэтому достаточно часто бывает трудно определить истинный уровень радиоактивности лимфоузла до его удаления: ex vivo уровень радиоактивности может быть в 2-3 раза выше, чем in vivo.

После удаления СЛУ рана в обязательном порядке повторно исследуется гамма-датчиком.

Биопсия СЛУ характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. В ряде исследований чувствительность метода оценивается как 100%, а специфичность — 97%: только у 1-3% больных с гистологически негативными СЛУ развились метастазы в регионарных узлах в течение 2 лет.

Микрометастазы в СЛУ, по данным разных авторов, определяют в 15-26% случаев. Один СЛУ находят у 59% больных, два - у 37%, три - у 3%. Среднее количество СЛУ колеблется от 1,3 до 1,8.

Биопсия СЛУ сопровождается небольшим числом осложнений: формирование серомы/гематомы (2,3- 5,5%), инфицирование раны (1,1-4,6%), лимфостаз (0,6- 0,7%), окрашивание мочи и длительный татуаж в месте введения красителя. Редко отмечается аллергическая реакция на краситель.

Сообщения о том, что биопсия СЛУ вызывает развитие транзитных метастазов, не были подтверждены. В 2006 г. были опубликованы данные проспективного рандомизированного исследования, которые доказали отсутствие влияния биопсии СЛУ на развитие транзитных метастазов. Среди 500 больных, которым выполнялось широкое иссечение опухоли, транзитные метастазы развились у 42 (8,4%) пациентов, а среди 769 больных, которым одновременно с иссечением опухоли кожи выполнялась биопсия СЛУ, транзитные метастазы были зафиксированы у 54 (7,0%) человек.

Удаленные СЛУ, как правило, исследуются после фиксации, так как использование свежезамороженных срезов сопровождается большим количеством ложноотрицательных результатов, к тому же часть материала может быть потеряна в процессе процедуры замораживания. Лимфатические узлы могут рассекаться через центральную часть («двустворчатый» метод) либо в виде параллельных срезов с интервалом в 2 мм (метод «ломтей хлеба»).

Гистопрепараты окрашиваются гематоксилином- эозином. В случае отрицательного результата проводится иммуногистохимическое исследование с использованием меланоцитарных маркеров (S-100, НМВ-45, Melan А). 90% меланом сопровождаются положительным окрашиванием S-100, однако он также окрашивает нейроны, меланоциты и дендритные клетки. НМВ-45 более специфичен, но менее чувствителен (70%), чем S-100. Melan А используется с подтверждающей целью. Наивысшей чувствительностью и специфичностью обладает коктейль из антител, включающий S-100, НМВ-45, Melan А и тирозиназу (PanMel+ (Biocare Medical, USA)), однако это дорогостоящая и технически более сложная методика.

Важность иммуногистохимического метода продемонстрирована в исследовании J. Gershenwald, в которое были включены 243 пациента с гистологически негативными СЛУ после рутинного окрашивания гематоксилином-эозином. У 27 (11%) из них в отсроченном периоде развились местные, транзитные, регионарные и отдаленные метастазы; у 10 (4,1%) развились метастазы в зоне предшествующей биопсии СЛУ. Пересмотр гистопрепаратов с использованием иммуногистохимического окрашивания S-100 и НМВ-45 показал наличие в СЛУ этих больных скрытых микрометастазов.

Наличие метастазов в СЛУ является важным прогностическим фактором (табл. 1). В 2002 г. в классификацию меланомы кожи American Joint Committee on Cancer (AJCC) введено понятие регионарных микрометастазов (обозначаются буквой а) и макрометастазов (обозначаются буквой b). Макрометастазы - это клинически и/или радиологически определяемые метастазы в регионарных лимфатических узлах, подтвержденные гистологически после выполнения терапевтической лимфодиссекции. Микрометастазы - это клинически и радиологически неизмененные лимфатические узлы, подтвержденные гистологически после выполнения биопсии СЛУ либо профилактической регионарной лимфодиссекции. Согласно классификации AJCC 2009 г., наличие микрометастазов в лимфатических узлах может подтверждаться иммуногистохимическим методом. В данной классификации микрометасгаз в 1 СЛУ классифицируется как N1 а, в 2 или 3 узлах - как N 2а (табл. 2,3).

Однако вовлечение СЛУ в опухолевый процесс может быть разным: от наличия одной меланомной клетки до полного замещения лимфатического узла опухолью. В связи с этим для более точного прогнозирования предложено несколько классификационных систем.

Микроанатомическая классификация D. Dewar предполагает выделение следующих локализаций метастазов в СЛУ: субкапсулярная, паренхимальная, комбинированная (субкапсулярная и паренхимальная), мультифокальная множественная, обширное вовлечение лимфоузла диаметром более 5 мм либо экстракапсулярное распространение опухоли. В частности, при субкапсулярной локализации микрометастазов меланомы не было выявлено ни одного случая поражения неСЛУ, что является благоприятным прогностическим фактором.

В основу S-классификации, предложенной H. Starz, положена глубина инвазии опухолевых клеток в СЛУ, которая измеряется с помощью окулярного микрометра и определяется как расстояние между внутренним слоем капсулы лимфатического узла и клетками меланомы в его паренхиме. Выделяют 3 стадии: SI ≤0,3 мм; SII 0,3-1 мм; SIII >1,0 мм. При стадиях SI и SII прогрессия заболевания в течение 5 лет наступает у 15% больных, а при SIII — у 50%.

A. van Akkoi предложил использовать максимальный размер самого крупного микрометастаза в СЛУ (Роттердамская классификация). Общая 5-летняя выживаемость пациентов с микрометастазами менее 0,1 мм составила 91%, с размерами от 0,1 до 1,0 мм — 61% и с диаметром более 1,0 мм - 51% (р < 0,001).

A. Meier использовал один основной критерий (максимальный размер самого крупного микрометастаза (<0,1, ≥0,1 мм)) и два дополнительных (глубину инвазии опухолевых клеток в паренхиме лимфатического узла (≤2 мм; >2 мм) и вовлечение капсулы лимфоузла (наличие или отсутствие)) для определения групп больных, имеющих благоприятный и неблагоприятный прогноз, так называемая Ганноверская балльная система.

Первое многоцентровое исследование по биопсии СЛУ (Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial, MSLT-I) проходило с 1994 по 2002 гг. В исследование включено 1269 пациентов с локализованной меланомой кожи толщиной более 1,0 мм либо с уровнем инвазии по Кларку более IV, которые были рандомизированы в 2 группы в соотношении 2:3. Первой группе больных выполнялось широкое иссечение опухоли с биопсией СЛУ и последующей срочной регионарной лимфодиссекцией в случае обнаружения микрометастазов меланомы. Второй — широкое иссечение опухоли с последующим наблюдением за регионарными лимфатическими узлами и выполнением отсроченной регионарной лимфодиссекции в случае развития в них макрометастазов. В результате исследования установлено достоверное увеличение 5-летней безрецидивной выживаемости среди пациентов, перенесших биопсию СЛУ, по сравнению с больными, подвергшимся только широкому иссечению опухоли (78,3+1,6% и 73,1+2,1% соответственно; р=0,009). В то же время общая 5-летняя выживаемость оказалась одинаковой (87,1+1,3% и 86,6+1,6%; р=0,58).

В группе больных, перенесших биопсию СЛУ, наличие микрометастазов было важным прогностическим фактором: 5-летняя выживаемость больных с положительными СЛУ составила 72,3+4,6%, а с отрицательными - 90,2+1,3% (р<0,001). Микрометастазы в СЛУ были выявлены в 16% случаев. Макрометастазы в регионарных лимфоузлах в группе наблюдения в отсроченном периоде выявлены в 15,6% случаев. Среднее количество пораженных лимфоузлов при наличии микрометастазов составило 1,4, а при наличии макрометастазов - 3,3. Общая 5-летняя выживаемость больных, подвергшихся немедленной регионарной лимфодиссекции после выявления микрометастазов, составила 72,3+4,6%; у пациентов, которым регионарная лимфодиссекция проводилась отсроченно после появления клинических признаков заболевания, она составила 52,4+5,9% (р=0,007).

Несмотря на то, что в результате исследования MSLT-I доказана важность выполнения биопсии СЛУ для прогноза и стадирования меланомы кожи, остается открытым вопрос о необходимости выполнения регионарной лимфодиссекции после обнаружения микрометастазов в СЛУ. На сегодняшний день в большинстве стран действующим стандартом лечения является полное удаление оставшихся лимфоузлов регионарного коллектора, в котором были обнаружены положительные СЛУ. Однако только в 10-15% случаев в этих оставшихся лимфоузлах выявляются метастазы меланомы. Ряд исследователей полагает, что риск появления микрометастазов в неСЛУ зависит от толщины первичной опухоли, размера микрометастаза, иммунного статуса СЛУ.

В 2004 г. стартовало второе многоцентровое исследование по биопсии СЛУ (Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial, MSLT-II), в ходе которого происходит набор пациентов с микрометастазами меланомы кожи, выявленными гистологическим, иммуногистохимическим методом или ПЦР, которые рандомизируются в 2 группы. В первой группе пациенты подвергаются срочной лимфодиссекции. Во второй наблюдаются с использованием УЗИ регионарных лимфоколлекторов один раз в 4 месяца на протяжении первых 2-х лет, а затем каждые 6 месяцев на протяжении последующих 2 лет. При подозрении на развитие метастаза в регионарных лимфоузлах выполняется биопсия, и в случае нахождения опухолевых клеток больному выполняется отсроченная регионарная лимфодиссекция. В данное исследование планируется включить 4200 пациентов до декабря 2017 года, когда будут опубликованы первые предварительные результаты исследования.

В Национальном Институте рака биопсия СЛУ внедрена с апреля 2009 г. и выполнена 162 пациентам с меланомой кожи.

Применяется следующий алгоритм выполнения биопсии СЛУ. До начала лечения выполняется биопсия опухоли кожи в объеме иссечения с отступом от края новообразования до 2-3 мм. После верификации диагноза проводится обследование больного, включающее в себя рентгенографию органов грудной полости, УЗИ органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов.

Накануне операции (за 24 часа) выполняется лимфосцинтиграфия для идентификации регионарного лимфоколлектора и приблизительного местонахождения в нем СЛУ. В качестве лимфотропных РФП используются коллоиды «Nanocis» или «Nanocoll», меченные радиоактивным ^99mТс активностью 75-100 МБк, общим объемом не более 1,0 мл, которые вводятся вокруг послебиопсийного рубца в 3-4 точки интрадермально.
Лимфосцинтиграфию проводят непосредственно после введения изотопа и через 2 часа на гамма-камере или на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе (ОФЭТ). На сцинтиграммах определяется депо РФП в месте его введения и очаги накопления, соответствующие СЛУ. Ориентируясь на данные лимфосцинтиграфии, проводят предварительную детекцию СЛУ с помощью портативного гамма-счетчика. Месторасположение СЛУ отмечают на коже пациента маркером.

На следующий день непосредственно перед операцией еще раз уточняют локализацию СЛУ с помощью портативного гамма-счетчика и рассекают кожу над точкой с наибольшим уровнем радиоактивности. Во время операции сначала выполняют широкое иссечение послебиопсийного рубца, а затем - удаление СЛУ. Поиск СЛУ во время операции проводят с помощью портативного гамма-счетчика EuroProbe, состоящего из счетчика и датчика. При идентификации СЛУ ориентируются на интенсивность накопления РФП, которая в СЛУ должна превышать таковую в соседних неСЛУ in vivo в 3 раза, a ex vivo в 10 раз. После удаления СЛУ рана еще раз исследуется гамма-датчиком.

Срезы удаленных СЛУ, выполненные с шагом в 2 мм, исследуют после окрашивания гематоксилином-эозином. После гистологического исследования больные с IA стадией заболевания подлежат наблюдению; больным с IB-IIIB стадиями назначается интерферонотерапия.

Лимфосцинтиграфия выполнена 168 больным меланомой кожи; у 162 пациентов она была успешна, что составило 96,4%.

У 6 больных не удалось обнаружить СЛУ: у 2 имело место выраженное воспаление вокруг первичной опухоли, у 3 - меланома располагалась близко к зоне регионарного лимфоколлектора (подмышечная и паховая области), у 1 больного лимфосцинтиграфия была неинформативна по неизвестным причинам.

Среди 162 больных при лимфосцинтиграфии у 99 (61,2%) пациентов выявлен 1 СЛУ, у 58 (35,8%) больных - 2 СЛУ и у 5 (3,0%) - 3 лимфоузла. В среднем у 1 больного находили 1,4 СЛУ.

При локализации первичной опухоли на коже верхних конечностей (27 больных) СЛУ у всех больных локализовались в подмышечных областях. При расположении меланомы на коже нижних конечностей (46 больных) у 44 пациентов СЛУ находили в паховой области, у 2 - в двух регионарных лимфоколлекторах. При локализации меланомы на коже туловища (89 пациентов) у 41 больного СЛУ идентифицировали в под подмышечной области, у 38 больных - в паховой области, у 2 - в надключичной области, у 8 больных — в двух регионарных лимфоколлекторах (табл. 4).

После гистологического исследования 32 больным установлена IA стадия заболевания, 28 - IB стадия, 31 - IIA стадия, 33 - IIB стадия, 8 - IIC стадия. Микрометастазы в СЛУ обнаружены у 30 больных, что составило 18,5%. Среди них 16 (9,9%) пациентам установлена IIIА стадия заболевания и 14 (8,6%) - IIIВ стадия (табл. 5).

Биопсия СЛУ сопровождалась небольшим числом осложнений: лимфоррея наблюдалась у 26 (16,0%) больных, формирование гематомы - у 3 (1,9%) пациентов, инфицирование раны - у 1 (0,6%) больного.

На примере 162 больных, которым выполнялась биопсия СЛУ, были изучены прогностические факторы, влияющие на частоту развития микрометастазов в СЛУ. Больные разделены на 2 группы: с микрометастазами в СЛУ (СЛУ+) и без них (СЛУ-). Были изучены такие характеристики, как пол, возраст, локализация первичной опухоли и СЛУ, толщина опухоли по Breslow, наличие изъязвления. Для статистической обработки данных использован двусторонний t-тест д ля непрерывных переменных и χ²-тесты для категориальных переменных. Использована описательная статистика (среднее, медиана, стандартное отклонение) для всех переменных. Различия оценивались как статистически значимые при значении ρ<0,05.

При изучении влияния пола на частоту возникновения метастазов в СЛУ было отмечено примерно одинаковое соотношение мужчин и женщин в обеих группах с незначительным преобладанием женщин. Средний возраст больных с метастазами в СЛУ был несколько ниже среднего возраста в группе с отрицательными узлами, однако эти различия не были статистически значимыми (табл. 6).

При локализации меланомы кожи на туловище отмечено статистически значимое повышение частоты поражения СЛУ, при локализации в области конечностей эти различия не были достоверны. Также не было отмечено влияние локализации СЛУ на частоту их поражения. В обеих группах в 2/3 случаев СЛУ локализовались в подмышечных областях. Не обнаружено и влияния количества выявленных узлов на частоту их поражения (табл. 7).

Изучая толщину первичной опухоли в исследуемых группах, выявлено статистически значимое влияние толщины первичной опухоли на частоту поражения СЛУ. Медиана толщины опухоли по Breslow в группе с отрицательными узлами составила 1,9 мм (межквартильный интервал 1,1-3,0 мм), а в группе с положительными узлами - 3,8 мм (межквартильный интервал 3,0-6,0 мм).

Исследователи разбили каждую из исследуемых групп на 4 подгруппы в зависимости толщины опухоли и выявили статистически значимое уменьшение частоты поражения СЛУ при толщине менее 1 мм и от 1 до 2 мм. При толщине от 2,0 до 4,0 мм отмечена тенденция к повышению частоты возникновения метастазов в СЛУ, а при толщине более 4 мм эти различия становятся достоверными.

Для определения порогового уровня толщины опухоли по Breslow, который позволяет прогнозировать наличие метастазов в СЛУ, была использована методика ROC-анализа. При этом определяется оптимальная прогностически значимая толщина опухоли, при достижении или превышении которой формируется высокая истинноположительная оценка прогноза метастазирования (чувствительность) при минимальном уровне ложноположительного прогноза (100% специфичность). Оптимальным пороговым значением толщины опухоли по Breslow для выделения больных с прогнозом метастазов в СЛУ является значение 2,5 мм. Для этого порогового значения характерны максимальные значения чувствительности (86,2%) и специфичности (68,5%). Данная модель является статистически значимой: коэффициент AUC=0,805, ρ=0,0005.

Продолжение здесь: Биопсия сторожевых лимфоузлов при меланоме кожи. Часть 2