Медицина / Патология / Патология (статья)

Регионарные лимфаденопатии

Регионарные лимфаденопатииВ статье рассмотрены заболевания, которые являются причиной регионарных лимфаденопатий: доброкачественный лимфоретикулез; чума, туляремия, сибирская язва; содоке; стрептобациллез; марсельская лихорадка; болезнь Лайма; грибковые инвазии; дифтерия; туберкулез; урогенитальный хламидиоз; орнитозе; респираторный микоплазмоз; первичный сифилис; пастереллез.

Доброкачественный лимфоретикулез

Доброкачественный лимфоретикулез (болезнь от кошачьих царапин, фелиноз). Инфицирование человека происходит в случае повреждения кожи котами, преимущественно молодыми (укус, царапина, лизание раны), нарушения целостности конъюнктивы глаза и иногда трансмиссивно – из-за укуса блох. Описаны случаи болезни у пациентов после контакта с белками, собаками, козами, уколов клешнями крабов, колючей проволокой. Восприимчивость низкая. Как правило болеют дети и лица младше 20 лет, чаще осенью и зимой. Больные не представляют угрозы для окружающих. Локализация и форма болезни как правило зависят от локализации входных ворот. Выделят типичные формы, которые проявляются первичным аффектом (паппула-везикула-корочка) и регионарным лимфаденитом (рис. 1), и атипичные – глазная, поражение центральной нервной системы (ЦНС) или других органов. У больных с ВИЧ-инфекцией или другими иммунодефицитными состояниями заболевание может иметь генерализованную форму (бациллярный ангиоматоз).

Рис. 1. Диагноз – фелиноз, период разгара. Первичный аффект и лимфангит

Первичный аффект локализируется чаще всего на кистях, предплечьях, реже – на лице, шее, в области ключиц, на голенях. Общее состояние больных при этом мало нарушается. Если не проводить этиотропное лечение, то почти у половины больных приблизительно через 1 месяц возникает нагноение лимфатических узлов, которые спаиваются с кожей и соседними тканями; возникают застойная гиперемия и флюктуация; формируется свищ, из которого на протяжении 2-3 месяцев выделяется гной. Заживление происходит с формированием рубца. Чаще всего поражаются подмышечные, локтевые, реже – околоушные и паховые лимфатические узлы. Возможно развитие не только регионарного лимфаденита (например, локтевого), а и поражение лимфатических сосудов по току лимфы (например, подмышечных), иногда увеличивается несколько лимфатических узлов одной или нескольких соседних групп. Их диаметр достигает 3-5 см, как правило они плотной консистенции, малоболезненные, подвижность не ограничена. Лимфаденит сохраняется от 2-4 месяцев до одного года. Двустороннее увеличение лимфатических узлов наблюдается редко. У 30-40% больных в этот период отмечаются симптомы интоксикации (лихорадка, озноб, общая слабость, головная боль и др.). Температура тела может повышаться до 38-41°C, быть приступообразной, держаться от 1 до 3 недель. Гепатолиенальный синдром возникает даже при отсутствии температурной реакции. Длительность болезни может быть затяжной и рецидивной. У 5-6% больных поражается ЦНС, что проявляется серозным менингитом с невысоким лимфоцитарным плеоцитозом спинномозговой жидкости, радикулитом, полиневритом, миелитом с параплегией.

Если входными воротами служит конъюнктива, в таком случае развивается глазная форма болезни (у 3-7% больных). На фоне лихорадки и интоксикации возникает отек век, конъюнктивы, развивается хемоз. На конъюнктиве век и переходной складке появляются серо-желтые узелки, которые часто превращаются в язвы. Значительно увеличивается в размерах, а потом нагнивает лимфатический узел, который находиться перед мочкой ушной раковины, с образованием свища, который оставляет после себя рубец. Иногда увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы. Воспалительные изменения сохраняются на протяжении 1-2 недель; общая длительность болезни колеблется от 1 до 28 нед.

При бациллярном ангиоматозе возможно появление разнообразных высыпаний, тромбоцитопенической пурпуры, поражением костей, суставов, печени, селезенки, развитие генерализованной, в том числе висцеральной, лимфаденопатии на фоне ангиоматоза кожи, лихорадки и выраженной интоксикации.

Вскрывать лимфатический узел при фелинозе не рекомендуется по причине возможности формирования свищей. В некоторых случаях первичный аффект может отсутствовать, что значительно усложняет диагностику. Приведем пример из практики.

В середине сентября за медицинской помощью обратились родители с дочкой-подростком в связи с увеличением у нее подчелюстного лимфатического узла до размеров 5х3 см и субфебрильной температурой тела. Прием антибиотиков группы цефалоспоринов был безуспешным. Врач поликлиники назначил консультацию онколога и биопсию лимфатического узла. Ребенок заболел в начале сентября. Анамнез показал, что в августе семья отдыхала в Крыму, в последней декаде августа у девочки был день рождения, ей подарили котенка.

Во время осмотра было обнаружено много царапин на кистях, однако увеличенным, эластичным и чувствительным был лимфатический узел в подчелюстной области. Первичного аффекта и другой патологии не обнаружено, однако внимание медиков привлекло другое. После отдыха на юге девочка была загорелой, но на щеке со стороны увеличенного лимфатического узла была полоска светлой незагорелой кожи, как оказалось при уточнении анамнеза, - на месте кошачьей царапины, которая за это время полностью эпителизировалась. Предварительный диагноз фелиноза был подтвержден результатами серологического метода. Благодаря адекватной терапии эритромицином наступило выздоровление. Увеличенный лимфатический узел значительно уменьшился в размерах, однако сформировалось его статочное увеличение с незначительным косметическим дефектом, который через 2 года повлек попытку его удаления.

Чума, туляремия и сибирская язва

Специфический регионарный лимфаденит, который возникает при таких наиболее опасных заболеваниях, как чума, туляремия и сибирская язва, следует дифференцировать с банальным  неспецифическим карбункулом с лимфаденитом, причинами которого могут быть инфицированная рана, фурункул, абсцесс, панариций, мастит, рожа и др. Регионарный лимфаденит часто имеет вид увеличенного пакета ЛУ – бубон с разными свойствами. Дифференциальная диагностика бубонов очень важная, поскольку при этих заболеваниях часто возникают ситуации, когда первичный аффект скрыт или полностью отсутствует (бубонная форма чумы, флегмона и др.).

Вспышка туляремии в Украине в середине 1990-х годов показала, что про нее не следует забывать. Тем более что первый случай диагностировали на протяжении почти 1 мес. Сибирская язва является обыкновенным заболеванием в нашей стране, причем случаи регистрируют практически ежегодно почти на всей территории Украины. Кожно-бубонная и бубонная формы чумы встречаются во многих странах мира. Вследствие туристической и экономической миграции населения зафиксировано немало случаев геморрагической лихорадки, висцерального лейшманиоза, малярии и др., поэтому существует вполне реальная возможность завоза чумы, своевременная диагностика и лечение которой позволят предупредить развитие эпидемических осложнений.

Изменения в общем анализе крови могут быть достаточно однотипными – лейкоцитоз разной степени выраженности и палочко-ядерное смещение, нейтрофилез при неспецифическом лимфадените и чумы и лимфоцитоз при туляремии. Также показатели общего анализа крови могут быть при сибирской язве. Поэтому дифференциальная диагностика регионарных лимфоузлов имеет важное значение.

Сравнительная характеристика гнойного лимфаденита и специфического лимфаденита при чуме, туляремии и сибирской язве представлена в табл. 1.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика гнойного лимфаденита и специфического лимфаденита при чуме, туляремии и сибирской язве

Следует отметить, что именно при этих заболеваниях степень интоксикации в последнюю очередь зависит от высоты лихорадки. Всем этим заболеваниям свойственна высокая температура тела, однако только чума, даже бубонная, сразу укладывает пациента в кровать, у него возможен даже бред. При туляремии у пациента может сохраняться частичная работоспособность, отмечается даже некоторая эйфория. У больных сибирской язвой также на протяжении нескольких первых дней может сохраняться частичная работоспособность, которая нарушается только в случае распространения отека на грудную клетку за счет дыхательной недостаточности, а при неспецифическом лимфадените – только в случае генерализованного процесса.

Содоке

Региональный лимфаденит часто возникает при заболеваниях вызванных укусами крыс (содока, стрептобациллез). При содоке в месте укуса появляется припухлость, гиперемия кожи, болезненность, увеличивается регионарный лимфатический узел или группа лимфоузлов, которые имеют плотную консистенцию, спаяны между собой и с прилегающими тканями. От зоны поражения, где могут образовываться язвы, очаги некроза, до увеличения лимфоузлов проходит отечная красная полоса – лимфангит. Местные изменения сопровождаются явлениями интоксикации, адинамией, выраженной миалгией, высокой лихорадкой, которая длиться 5-7 дней и постепенно уменьшается, сопровождаясь интенсивным потоотделением. При отсутствии антибактериальной терапии заболевание характеризуется рецидивным течением (от 6 до 20 приступов), разнообразными высыпаниями (макуло-папулезным, уртикарным, краснухоподобным) со сгущением в области первичного аффекта. Анемия, лимфоцитоз и эозинофилия – характерные изменения в общем анализе крови.

Стрептобациллез

Стрептобациллез начнается внезапно, с озноба и повышения температуры тела. Возникает головная боль, общая слабость, миалгия. В месте укуса как правило изменения не наблюдаются, но иногда в этой зоне возможна припухлость, небольшие язвы и региональный лимфаденит. У 75% больных в первые 3-е суток появляется макулезная сыпь, реже возникают петехии и пустулы. У половины больных в процесс привлекается большие суставы (артрит, артралгия). Может развиваться эндокардит. Частота приступов ниже, чем при содоке.

При заболеваниях, которые развиваются вследствие укуса крыс, в биоптатах увеличенных лимфоузлов обнаруживают гиперплазию лимфоидной ткани, мелкоклеточную инфильтрацию, однако они не являются специфическими. Возбудители могут быть выделены при посеве пунктата лимфатического узла.

Марсельская лихорадка

Подобные клинические проявления с характерными свойствами первичного аффекта и лимфаденита имеет марсельская лихорадка, которая достаточно широко распространена в Крыму, где ежегодно регистрируют десятки случаев. Заболевание человеку передается укусом клещей, которые как правило паразитируют на собаках. В месте укуса появляются первичный аффект в виде некротической язвы и регионарный лимфаденит. На 2-4-й день возникает полиморфное высыпание на туловище, лице, ладонях и подошвах, реже – везикулы. «Подсыпания» не характерны. Заболевание имеет преимущественно доброкачественный характер, а учитывая риккетсиозную природу, марсельская лихорадка чрезвычайно эффективно и быстро лечится препаратами тетрациклинового ряда.

Болезнь Лайма

Еще одним заболеванием, которое сопровождается развитием первичного аффекта и регионарной аденопатии, является болезнь Лайма. Резервуаром возбудителя в природе являются мышевидные грызуны, дикие и домашние животные, а также птицы. Передача боррелий человеку осуществляется через укусы иксодовых клещей. С места укуса со слюной клеща боррелии проникают в кожу, обуславливая развитие мигрирующей (часто кольцевой) эритемы в месте входных ворот. После размножения возбудителя в области входных ворот происходит гематогенная и лимфогенная диссеминация возбудителя в лимфоузлы, внутренние органы, суставы и центральную нервную систему.

Клиническая картина заболевания характеризуется полиморфизмом проявлений с поэтапным поражением кожи, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата, общей интоксикацией, часто приобретает хроническое и рецидивное течение. Острое течение (от нескольких недель до 6 месяцев) имеет две последовательные стадии – ранней локализованной инфекции и ранней диссеминированной инфекции. Хроническая форма заболевания может длится пожизенно с периодами обострения и ремиссии. Первичный аффект и регионарный лимфаденит характерны для ранней локализованной инфекции, после диссеминации и при хронических формах заболевания увеличиваются все группы лимфатических узлов. Основные клинические проявления болезни Лайма в зависимости от стадии заболевания представлены в табл. 2.

Таблица 2. Клинические проявления болезни Лайма на разных этапах инфекционного процесса

Классическим для болезни Лайма является развитие первичного аффекта в виде кольцеподобной эритемы с очагом воспаления в месте укуса клеща (напоминает колесо) с достаточно длительным центробежным ростом и региональным лимфаденитом (рис. 2). Ни эритема, ни региональный лимфаденит как правило не производят особых неудобств для человека, явления общей интоксикации выражены умеренно, температура тела преимущественно субфебрильная. Однако без лечения заболевание может приобретать затяжное и хроническое течение с поражением ЦНС, сердца и суставов.

Рис. 2. Диагноз – болезнь Лайма. Первичный аффект и мигрирующая эритема

Грибковые инвазии

В зависимости от вида гриба и его локализации в организме человека неодинаковая и степень выраженности лимфаденопатии – от малоболезненной, выраженной, плотной, не спаянного с окружающими тканями тонзилярного лимфоузла (например, при кандидозном тонзилломикозе) до резко болезненной с явлениями нагноения, характерным лимфаденитом, появлением множественных вторичных узлов вдоль лимфатических сосудов, которые становятся утолщенными и пальпируются как плотные шнуры (при глубоком микозе – споротрихозе). Для гистоплазмоза, кроме увеличенных шейных лимфатических узлов, характерно поражение лимфоузлов в медиадистальных и прикорневых зонах. Достаточно часто описывают лимфаденопатию при аспергиллезной инфекции. Как правило грибковая инвазия ассоциируется с тяжелым первичным или вторичным иммунодефиците (прежде всего ВИЧ-инфекция).

Дифтерия

Развитие двустороннего подчелюстного лимфаденита является характерным для дифтерийного поражения дыхательных путей. Лимфатические узлы при дифтерии значительно увеличиваются в размерах, умеренно болезненные, их контуры, как правило, нечеткие вследствие специфического отека и периаденита. В случае типичного течения заболевания установление диагноза не является сложным, учитывая характер изменений (наличие фиброзных налетов) на слизистых оболочках ротоглотки.

Туберкулез

При туберкулезе чаще поражаются лимфоузлы шеи, реже – других групп. У взрослых характерным являются поражения бронхиальных и мезентериальных лимфатических узлов, легких, плевры, что следует учитывать во время диагностики заболевания. у детей и подростков поражение лимфоузлов может возникать как проявление первичного комплекса (редко). В таких случаях преимущественно поражаются глубокие шейные лимфоузлы верхних и средних боковых участков шеи. Процесс, как правило, односторонний (чаще – правосторонний). Сначала лимфатические узлы мягкие, подвижные, с гладкой поверхностью, умеренно чувствительны во время пальпации. Позже присоединяется периаденит, образовываются конгломераты лимфоузлов, их подвижность ограничивается, поверхность становится бугристой, плотно-эластичной консистенции, спаянной с окружающими тканями. При казеозном распаде лимфоузлы размягчаются, кожа над ними становится гиперимированной, утончается, формируются свищи, после заживления которых остаются рубцы. Местные проявления сопровождаются общими симптомами – периодической лихорадкой и потливостью. Редко при туберкулезе возникают проявления мезаденита с картиной неспецифического раздражения кишечника или перитонита. При легочном туберкулезе возможно поражение лимфатических узлов средостения, бронхиальных и трахеальных лимфоузлов.

Урогенитальный хламидиоз

Урогенитальный хламидиоз – наиболее распространенная болезнь из группы заболеваний, которые передаются половым путем. Считается, что именно эта инфекция в 50% случаев является причиной бесплодия у женщин. Особенностями заболевания считают частичную ассоциацию с другими возбудителями урогенитальных инфекций, многоочаговое поражение, наличие тяжелых осложнений, тяжелое лечение. Течение заболевания в большинстве случаев характеризуется в том числе и подмышечной лимфаденопатией. Лимфаденопатию (преимущественно шейная и подчелюстная) хламидийного происхождения можно наблюдать и при орнитозе. Аналогичная лимфоденопатия сопровождает также и респираторный микоплазмоз.

Односторонняя паховая лимфаденопатия при наличии первичного аффекта свойственна первичному сифилису. Привлечение в процесс бедренного лимфатического узла является характерным симптомом кожной формы пастереллеза (заболевания группы раневых инфекций), который как правило возникает после укуса кошки, собаки и некоторых сельскохозяйственных животных. В месте входных ворот при пастереллезе появляется припухлость и покраснение кожи, болезненность при пальпации. В дальнейшем на этом месте появляются пустулы, наполненные мутным содержимым, формируется струп. В случае поражения глубоких слоев кожи возможно развитие флегмоны и абсцессов, иногда процесс может распространятся на кости, обуславливая развитие артрита или остеомиелита. В разгар не усложненного течения заболевания общее состояние больных остается удовлетворительным, температура тела не превышает субфебрильных цифр.