Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ тазобедренного сустава у детей

Дисплазия тазобедренного суставаУльтразвуковое исследование бедра проводят с целью диагностики врожденной дисплазии тазобедренного сустава, а также выявления выпота в суставной полости.

Врожденная дисплазия тазобедренного сустава – нарушение взаимного расположения головки бедренной кости и вертлужной впадины. Патология имеет разные формы: выраженное смещение, подвывих (частичное смещение), нестабильность сустава (головка бедренной кости выходит из впадины и смещается обратно). Также под понятием врожденная дисплазия тазобедренного сустава подразумевают целый спектр рентгенологических нарушений, которые указывают на патологию развития вертлужной впадины.

При этом врожденная дисплазия тазобедренного сустава имеет две основные группы:

• Типичное смещение: может возникать как пренатально, так и постнатально; при этом у ребенка со смещением головки бедра отсутствуют сопутствующие дефекты развития
• Тератологическое смещение: встречается реже, чем типичное; возникает на этапе внутриутробного развития и часто сочетается с нейромышечными аномалиями развития (например, миелодисплазия, артрогрипоз) или разными нарушениями развития

Несмотря на то, что истинной информации о распространенности врожденной дисплазии тазобедренного сустава нет, в некоторых источниках указана частота этой патологии: подвывих тазобедренного сустава составляет примерно 1 случай на 100 родов, вывих – 1 случай на 1000 родов.

Причины возникновения данной патологии неизвестны. Специалисты полагают, что возникновению врожденной дисплазии тазобедренного сустава предрасполагают маловодие и ягодичное предлежание плода.

Физикальная диагностика новорожденного подразумевает обязательный осмотр на предмет дисплазии тазобедренного сустава. Прием Ортолани позволяет обнаружить смещение бедренной кости: полное сгибание ног ребенка в коленных и бедренных суставах, затем – полное разведение ног, пока колени не коснутся поверхности стола (щелчок головки бедренной кости при отведении ножек возникает при возвращении дислоцированной головки бедренной кости в вертлужную впадину, что свидетельствует о наличии дисплазии тазобедренного сустава). Прием Барлоу используют для проверки возможности смещения бедра: бедро сгибают и приводят, при этом оказывают давление назад (в этом случае нестабильный тазобедренный сустав смещается). Перечисленные приемы физикального осмотра позволяют выявить наиболее важные симптомы. К другим признака относятся асимметрия ягодичных складок и разная длина ног.

Рентгенологическое исследование тазобедренного сустава у новорожденных показано при подозрении на патологию тазобедренного сустава на основании данных физикальной диагностики или при наличии факторов риска. Учитывая то, что головка бедренной кости состоит преимущественно из хряща примерно до 6-12 недели с момента рождения, обзорные рентгенологические снимки трудно правильно интерпретировать. Кроме этого, рентгенологическое исследование, как правило, позволяет получить статичное изображение, что также может быть причиной ошибки.

Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава у новорожденных позволяет хорошо визуализировать хрящевую головку, оценить состояние вертлужной впадины, а также исследовать бедро во время проведения проб по оценке стабильности тазобедренного сустава.

Ультразвуковой скрининг тазобедренных суставов при нормальном внешнем виде бедер и наличии факторов риска рекомендуется проводить на 4-6-й неделе жизни ребенка. При подозрении на дисплазию тазобедренного сустава либо каких-либо сомнений после физикального осмотра УЗИ назначают на 3-4-й неделе.

В случае обнаружения нестабильности тазобедренного сустава необходимо сразу же назначить консультацию ортопеда.

Для ультразвукового исследования тазобедренного сустава используют высокочастотный линейный датчик (5-7,5 МГц).

Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава включает оценку морфологии по методике Графа (Graf) и динамическое исследование по методике Харке (Harcke). Методика Графа ориентирована на морфологическое исследование головки бедренной кости и вертлужной впадины. Классифицируют состояние тазобедренного сустава на основании данных величин углов альфа (α) и бета (β), показатель которых зависит от степени развития хрящевого и костного компонентов бедра.

Динамическое УЗИ по методу Харке позволяет получить много полезной информации благодаря тому, что стабильность тазобедренного сустава можно определять во время выполнения провокационных проб. Многие врачи предпочитают сочетать обе методики.

Углы α образованы двумя осями, определяемыми на фронтальном ультразвуковом изображении: первая ось (линия) проходит через прямой край подвздошной кости, вторая – вдоль костной крыши вертлужной впадины. Угол β состоит из оси подвздошной кости и оси, соответствующей линии губы вертлужной впадины (фото 1).

Фото 1. Ультразвуковая анатомия тазобедренного сустава – методика Графа. IL – подвздошная кость; А – вертлужная впадина, Н – головка бедренной кости, L – губа вертлужной впадины

В норме угол α > 60°, угол β ≤ 55°

Динамическое исследование тазобедренного сустава

Стандартное динамическое исследование проводят в следующих проекциях:

• Нейтральная фронтальная проекция или фронтальная проекция бедра в согнутом состоянии. Использование этих проекций УЗИ с нагрузкой можно не проводить
• Поперечный вид в согнутом состоянии при нагрузке

В качестве стандарта используют срединную плоскость вертлужной впадины, которая проходит через прямую линию подвздошной кости и ость подвздошной кости (фото 2).

УЗИ: Локализация элементов тазобедренного сустава в норме

Фото 2. Локализация элементов тазобедренного сустава в норме. А – фронтальная нейтральная проекция. В – графическое описание ультразвукового изображения А

Фронтальное нейтральное изображение и фронтальное изображение в состоянии сгибания датчик располагают во фронтальной плоскости относительно вертлужной впадины. Изображение в поперечной проекции бедра в состоянии сгибания получают путем размещения датчика в поперечной плоскости относительно вертлужной впадины. Во время сгибания бедро поднимают под углом 90°. Нейтральное изображение получают, когда бедро находится в естественном положении.

Провокационную пробу проводят путем приведения бедра и отталкивания его кзади, тем самым вызывая смещение.

Подвывих и вывих тазобедренного сустава

Головка бедренной кости в норме находится в пределах вертлужной впадины, а их конгруэнтность – удовлетворительная (то есть, наблюдается полное взаимное соответствие формы сочленяющихся суставных поверхностей). Подвывих характеризуется частичным смещением головки бедренной кости из вертлужной впадины. Полный вывих сопровождается смещением головки бедренной кости латерально, кзади или выше вертлужной впадины, при этом сама вертлужная впадина выглядит диспластичной (фото 3).

УЗИ: Подвывих и вывих тазобедренного сустава

Фото 3. Подвывих и вывих тазобедренного сустава. А – фронтальное изображение левого тазобедренного сустава в состоянии сгибания: отмечается латеральное смещение головки бедренной кости, при этом сохранен контакт с диспластичной вертлужной впадиной. В – поперечное изображение левого тазобедренного сустава в состоянии подвывиха: головка бедренной кости смещена, сохранен контакт с частью вертлужной впадины. С – фронтальное изображение левого тазобедренного сустава демонстрирует полный вывих: головка бедренной кости смещена кзади и вверх, отсутствует контакт с диспластичной вертлужной впадиной. D– поперечная проекция левого тазобедренного сустава в состоянии сгибания при полном вывихе: отмечается смещение головки бедренной кости, отсутствует контакт с вертлужной впадиной

Лечение типичной дисплазии тазобедренного сустава заключается в сгибании и отведении бедер с фиксацией в этом положении при помощи специальных шин (многие специалисты используют стремена Павлика).

Проведение успешных лечебных мероприятий при врожденной дисплазии тазобедренного сустава зависит, прежде всего, от возраста, когда был поставлен диагноз, а также тяжести патологии. При подвывихе показатель успешного лечения (96%) гораздо выше, чем при полном вывихе (67%).

Если полный вывих тазобедренного сустава диагностирован после 3-й недели жизни ребенка, благоприятный исход лечения достигается примерно в 21% случаев.

Детям, у которых тазобедренный сустав зафиксирован стременами Павлика, частота контрольных ультразвуковых исследований назначается в зависимости от тяжести патологии. Как правило, при вывихе тазобедренного сустава, закрепленного в шину, УЗИ проводят один раз в неделю на протяжении 3-4 недель, чтобы убедиться в положительной динамике лечения.

Септический артрит тазобедренного сустава

Наиболее частой причиной развития септического артрита тазобедренного сустава у детей является токсический синовит. Патология сопровождается образованием выпота в суставе. Для выявления жидкости в суставной полости УЗИ проводят в сагиттальной плоскости, размещая датчик параллельно шейке бедренной кости из переднего доступа в положении пациента лежа на спине, бедро находится в естественном положении (фото 4).

Фото 4. Капсула тазобедренного сустава в норме. Ультразвуковое изображение из переднего доступа демонстрирует выпирающую капсулу сустава, параллельную шейке бедренной кости

Ультразвуковая картина измененного тазобедренного сустава при наличии выпота в суставной полости демонстрирует смещение капсулы, которая становится выпуклой, а не вогнутой (фото 5).

Фото 5. Выпот в полость тазобедренного сустава. Ультразвуковое изображение, выполненной в сагиттальной плоскости, демонстрирует выпуклую границу капсулы правого тазобедренного сустава у больного с токсическим синовитом