Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ: нейросонография в педиатрии

НейросонографияДля проведения нейросонографии в педиатрической практике используют высокочастотный секторный датчик частотой более 5 МГц с небольшой площадью матрицы. Акустическим окном при проведении исследования является, как правило, передний родничок. У новорожденных и детей младшего возраста в качестве акустического окна также используют задний родничок.

В норме закрытие переднего родничка начинается с 9-го месяца жизни и, как правило, полностью закрывается к 15 месяцам.

Выполнение исследования подразумевает проведение сканирования во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Осевое ультразвуковое изображение напоминает КТ и может быть получено из сосцевидного родничка, который прилегает к ушной раковине. Стандартная процедура исследования новорожденного включает 6 фронтальных и 5 сагиттальных изображений.

6 фронтальных изображений (спереди-назад):

1. Лобные рога кпереди от отверстия Монро (межжелудочкового отверстия) (фото 1А)
2. На уровне отверстия Монро (фото 1В)
3. На уровне таламуса (фото 1С)
4. На уровне плоской четырехугольной цистерны (фото 1D)
5. Полости боковых желудочков (фото 1Е)
6. Кзади от системы боковых желудочков, в том числе кору теменной и затылочной долей (фото 1F)

5 сагиттальных изображений:

• Одно срединное изображение (фото 1G)
• Два парасагиттальных изображения с каждой стороны, в том числе каудоталамическую вырезку (фото 1Н) и тело бокового желудочка. Сильвиева борозда видна на фото 1I

Нейросонография

Фото 1. Нейросонография 2-дневного ребенка, который родился на 33-й неделе беременности. Рутинное ультразвуковое исследование головы подразумевает выявление паренхимы нормального вида для умеренно недоношенного ребенка

Зародышевая матрица

Зародышевая матрица представляет собой структуру, которую можно обнаружить до 36-й недели беременности. В ней содержатся незрелые нейроны перед их дальнейшей миграцией в кору головного мозга. Зародышевая матрица локализована в субэпендимальном слое, сразу под местом соединения таламуса с головкой хвостатого ядра (каудоталамическая вырезка). Учитывая обильное кровоснабжение зародышевой матрицы, есть риск развития кровотечения вследствие нарушения системного артериального давления.

Недоношенные дети

Если у недоношенного ребенка отсутствуют какие-либо настораживающие симптомы, первое скрининговое ультразвуковое исследование проводят на 1-2-й неделе жизни. В случае подозрения на патологию, апноэ или брадикардии, снижении гематокрита или неврологических нарушений нейросонограмму назначают в плановом или ургентном порядке.

Кровоизлияния у недоношенных детей возникают, как правило, в течение первых четырех дней жизни, но наибольшая частота наблюдается в первые сутки после рождения. Незначительные отграниченные кровоизлияния обнаруживают после первой недели жизни, однако такие кровоизлияния в большинстве случаев не проявляют каких-либо серьезных клинических нарушений.

Классификация внутричерепного кровоизлияния Папила (Papile)

Данная классификация, основанная на данных КТ, применяется при УЗИ:

• I степень: кровоизлияние ограничено зародышевой матрицей (или субэпендимальное кровоизлияние) (фото 2А)
• II степень: кровоизлияние I степени с распространением на боковые желудочки
• III степень: острое гиперэхогенное кровоизлияние, способное вызвать гидроцефалию
• IV степень: кровоизлияние III степени + кровоизлияние в паренхиму (фото 2В и С)

Отметим, что данная классификация позволяет определять прогноз в зависимости от степени неврологических нарушений у новорожденного. Например, при кровоизлиянии I или II степени прогноз для жизни младенца гораздо лучше, чем при III или IV степени.

УЗИ: Внутричерепное кровоизлияние недоношенного ребенка

Фото 2. Внутричерепное кровоизлияние недоношенного ребенка. А – стрелкой обозначены гиперэхогенные очаги, локализованные ниже правого лобного рога. В – фронтальное и С – сагиттальное ультразвуковые изображения демонстрируют паренхиматозное кровоизлияние, прилегающее к телу бокового желудочка. Правый боковой желудочек расширен и содержит эхогенный сгусток, что может свидетельствовать о более раннем кровоизлиянии II степени с последующим вентрикулитом или, как у данного ребенка, указывать на кровоизлияние III степени

Внутрижелудочковое кровоизлияние

По мере развития внутрижелудочковое кровоизлияние (II степень) может вызвать вентрикулит (эпендимит) (вторично, под действием компонентов крови) или окклюзионную (обструктивную) гидроцефалию. Отметим, что это состояние не следует путать с кровоизлиянием III степени. При кровоизлиянии III степени расширение желудочков не вызывает обструкцию, однако кровотечение изначально настолько обильное, что вызывает острое растяжение желудочков, заполняя их кровью. В таких случаях рекомендуется изучить ранее выполненные снимки. Если текущее состояние сопровождается вентрикуломегалией (остатки старой крови на фоне признаков прошлого острого кровоизлияния без растяжения), то кровоизлияние описывают как II степень.

Недоношенные новорожденные

Ультразвуковая картина головного мозга у недоношенного ребенка, родившегося на 23-24-й неделях беременности, характеризуется «простой» морфологией, то есть, борозды практически не визуализируются, за исключением сильвиевых борозд, которые прилегают к височным долям. На фронтальном изображении при сканировании через сильвиевы борозды мозг визуализируется в форме цифры «8» (фото 3А).

Фото 3. Головной мозг недоношенного ребенка. А – фронтальная и В – сагиттальная проекции, выполненные у ребенка, родившегося на 25-й неделе беременности. Стрелкой обозначен эхогенный мозжечок

Такое состояние можно ошибочно принять за агирию («гладкий головной мозг» - отсутствие извилин коры), которая является аномалией развития, обусловленной нарушением миграции нейронов. Ультразвуковая картина агирии очень похожа на мозг недоношенного ребенка с разницей только в сроке беременности: на более ранних сроках больше выражены скопления жидкости по средней линии (CSF) пространства между боковыми желудочками – полость прозрачной перегородки спереди и краевая полость сзади (фото 3В).

Перивентрикулярный ореол («румянец»)

Перивентрикулярный ореол – ультразвуковой признак, характеризующийся наличием области повышенной эхогенности почти треугольной формы, локализованной непосредственно кзади и вверх от полости бокового желудочка. В норме на нейросонограмме должен визуализироваться перивентрикулярный ореол (фото 4). При этом перивентрикулярный ореол нельзя путать с перивентрикулярной лейкомаляцией. То есть, даже учитывая эхогенность образования относительно окружающей его паренхимы, оно должно быть менее эхогенным, чем сосудистое сплетение в полости желудочка.

Фото 4. Перивентрикулярный ореол. Ультразвуковое изображение головного мозга на уровне каудоталамической вырезки недоношенного ребенка, рожденного на 25-й неделе беременности, выполненное в парасагиттальной проекции: стрелками отмечен треугольный перивентрикулярный ореол, локализованный кзади от треугольника бокового желудочка. Нужно обратить внимание, что «румянец» менее эхогенный, чем сосудистое сплетение в прилежащем желудочке

Перивентрикулярная лейкомаляция

Перивентрикулярная лейкомаляция – поражение белого вещества полушарий головного мозга, обусловленное ишемией на фоне кровоизлияния или без него, ультразвуковая картина которого характеризуется отсутствием белого мозгового вещества в области, прилегающей к боковому желудочку, как правило, в зоне ореола или выше от лобного рога (фото 5). Перивентрикулярная лейкомаляция является конечной стадией ишемии.

Фото 5. Перивентрикулярная лейкомаляция. Ультразвуковое изображение левой парасагиттальной проекции головного мозга, выполненное у недоношенного ребенка, рожденного на 25-й неделе беременности: стрелкой обозначена крупная кистевидная область, локализованная возле перивентрикулярного ореола

К ранним ультразвуковым признакам перивентрикулярной лейкомаляции относятся повышение эхогенности перивентрикулярного ореола до уровня, равного или превосходящего эхогенность прилегающего сосудистого сплетения. По мере развития поражения участки повышенной эхогенности замещаются кистозными массами, наполненные спинномозговой жидкостью – так называемая картина «швейцарского сыра».

ЭКМО

ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация – инвазивный метод искусственного кровообращения) подразумевает забор крови из правого предсердия через большую канюлю, выведенную через правую внутреннюю яремную вену, с целью насыщения кислородом в специальном мембранном оксигенаторе вне тела пациента; после обогащения крови кислородом ее возвращают в кровеносную систему через канюлю, установленную в правую общую сонную артерию, откуда кровь поступает в аорту. Данная процедура подразумевает использование гепарина с целью профилактики свертывания крови.

ЭКМО не применяют у недоношенных детей, поскольку применение гепаринезации, необходимое для проведения данной процедуры, значительно повышает риск внутричерепного кровоизлияния.

Как правило, ЭКМО назначают при врожденной диафрагмальной грыже, аспирации мекониальных вод, длительной легочной гипертензии новорожденных, пневмонии новорожденных. Также ЭКМО назначают при потенциально обратимом поражении легких с целью обеспечения оксигенации крови в течение ограниченного периода времени до момента восстановления функции легких (спонтанного или в результате проводимой терапии). Поскольку процедура ЭКСО не подразумевает проведение оксигенации посредством ИВЛ, искусственную вентиляцию проводят под низким давлением, тем самым сохраняя нежную легочную ткань от баротравмы, которая может возникать при вентиляции под высоким давлением.

Нейросонограмма при проведении ЭКМО показана на предварительном этапе с целью исключения предшествующего внутричерепного кровоизлияния. Затем УЗИ повторяют каждый день (или через день), чтобы вовремя обнаружить возможное внутричерепное кровоизлияние, связанное проведением ЭКМО.

АНГИОПАТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Ангиопатия (вазопатия; минерализующая ангиопатия) у недоношенных детей при выполнении УЗИ в режиме серой школы характеризуется наличием изогнутых участков повышенной эхогенности в области таламуса и базальных ганглиев. Допплерография данных областей демонстрирует наличие кровотока, соответствующего кровоснабжению по лентикулостриарным сосудам. Гиперэхогенность может свидетельствовать об отложениях в составе стенки лентикулостриарных сосудов и является неспецифическим симптомом, характерного для многих других патологий (в том числе асфиксии, TORCH-инфекции, энцефалита, ишемии, трисомии по хромосоме 18 или 21, кокаиновой наркомании матери и др).

АГЕНЕЗИЯ МОЗОЛИСТОГО ТЕЛА

Характерными признаками агенезии мозолистого являются широко расставленные боковые желудочки, ориентированные вертикально (такую картину иногда описывают как «бычьи рога») и растянутые в задних отделах – кольпоцефалия (фото 6). Кроме этого, может отмечаться гипоэхогенность мозолистого тела с частичным отсутствием его фрагментов.

Фото 6. Агенезия мозолистого тела у недоношенного ребенка. А – стрелками обозначены параллельно расположенные боковые желудочки головного мозга с расширенными задними отделами. В – на ультразвуковом изображении в сагиттальной проекции стрелкой обозначены борозды, которые доходят до края третьего желудочка и срединного вещества таламуса, чего не может быть при наличии мозолистого тела

Агенезия мозолистого тела может отмечаться при многих патологиях, например, синдром Киари II, синдром Денди-Уокера, аномалии миграции и др.

АНЕВРИЗМА ВЕНЫ ГАЛЕНА

Патология характеризуется изменениями артерий, образованных при соединении фистул примитивных вен переднего мозга в области вены Галена. Дети с аневризмой вены Галена рождаются, как правило, доношенными; при этом у них отмечаются признаки сердечной недостаточности и громкий шум, который можно услышать через передний родничок. Также при этой патологии может быть гидроцефалия.

Ультразвуковая картина аневризматических расширений демонстрирует крупные эхогенные образования по средней линии, локализованных кзади от третьего желудочка. Цветовая допплерография в этой же области демонстрирует крутящийся, турбулентный кровоток.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИДРОЦЕФАЛИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Доброкачественная гидроцефалия новорожденных (доброкачественная детская макрокрания, доброкачественная детская гигрома) характеризуется увеличением уровня экстрааксиальной жидкости, при этом ребенок по другим параметрам здоров. В большинстве случаев скопление жидкости разрешается самостоятельно по мере взросления ребенка (когда он начинает ходить).

ГОЛОПРОЗЭНЦЕФАЛИЯ

Голопрозэнцефалия – передний дефект по средней линии, который вызывает ряд пороков развития, характеризующихся аномалиями развития в области лица, а также разной степени поражениями центральной нервной системы (фото 7). Патологию ассоциируют с трисомией по хромосоме 13 или 18.

Фото 7. Сочетанные аномалии развития у доношенного ребенка.  На фронтальном ультразвуковом изображении стрелкой обозначен таламус, которые соединен с единственным желудочком головного мозга (обозначен указателем)

Формы голопрозэнцефалия:

• Алобарная
• Полулобарная
• Лобарная

Алобарная голопрозэнцефалия является самой тяжелой формой патологии, основными признаками которой являются:

• Наличие только одного недифференцированного желудочка головного мозга с дорсальной кистой
• Полное слияние таламусов
• Отсутствие центральной борозды

У детей с алобарной голопрозенцефалией также наблюдаются такие аномалии развития, как циклопия, анофтальмия, заячья губа или волчье небо, гипотелоризм глазницы.

Полулобарная голопрозэнцефалия характеризуется следующими ультразвуковыми признаками:

• Наблюдается частично сформированная задняя часть центральной борозды
• Частичное слияние таламусов
• Уплощение носа
• Гипотелоризм глазницы

Лобарная голопрозэнцефалия считается самой легкой формой, основным признаком которой является отсутствие передненижней части центрально борозды.

ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА

Отек головного мозга часто возникает у детей в состоянии острой асфиксии. К ультразвуковым признакам отека головного мозга относятся повышенная эхогенность паренхимы, сглаживание борозд и облитерация внутренних полостей головного мозга.

ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Нейросонография демонстрирует отсутствие паренхиматозного объема с наличием полостей, наполненных спинномозговой жидкостью.

ГИДРОЦЕФАЛИЯ

Гидроцефалия – патологическое скопление спинномозговой жидкости в желудочках головного мозга, обусловленное нарушением поглощения выделенной жидкости, в результате чего происходит сдавление головного мозга. Патология может быть следующих типов:

• Сообщающаяся (необструктивная) гидроцефалия: нарушение тока спинномозговой жидкости происходит в субарахноидальном пространстве, то есть, локализовано вне системы желудочков головного мозга (сам термин «необструктивная» указывает на возможность ликвора беспрепятственно покидать желудочки головного мозга
• Несообщающаяся (обструктивная) гидроцефалия: патология характеризуется нарушением оттока ликвора в пределах желудочков, включая отток из IV желудочка. Наиболее распространенным вариантом этого типа является обструкция на уровне сильвиевого водопровода – стеноз водопровода (фото 8)

Фото 8. Обструктивная гидроцефалия. Фронтальное ультразвуковое изображение 4-недельного ребенка с выбухающим родничком: стрелкой обозначен увеличенные боковые желудочки, указателем обозначен увеличенный III желудочек головного мозга. Эти желудочки имеют овоидную, а не щелевидную форму

ПОРЭНЦЕФАЛИЧЕСКАЯ КИСТА

Порэнцефалическая киста представляет собой полость в головном мозге, возникновение которой обусловлено очаговым разрушением ткани вследствие разных причин ишемического и посттравматического характера.

Порэнцефалия у детей проявляется наличием локальных гладкостенных полостей с минимальной реакцией со стороны окружающей глии. Дифференцирование порэнцефалии с энцефаломаляцией проводят на основании разной реакции незрелого и сформированного головного мозга: в незрелом мозге глиальная реакция почти отсутствует, поэтому разрушение ткани головного мозга приводит к образованию кист, тогда как в зрелом мозгу образованная полость содержит перегородки из реактивных астроцитов.

СИНДРОМ КИАРИ II

К основным признакам синдрома Киари II относятся:

• Маленькая задняя черепная ямка
• Смещение мозжечка вниз
• Небольшие размеры IV желудочка или полное его отсутствие
• Увеличение промежуточного вещества
• Передние рога визуализируются в форме «крыльев летучей мыши»
• Кольпоцефалия

ГИДРОАНЭНЦЕФАЛИЯ

Гидроанэнцефалия характеризуется отсутствием обоих полушарий головного мозга. При этом череп заполнен жидкостью, серп интактен. Этиология не изучена. Ученые полагают, что гидроанэнцефалия может быть обусловлена полно окклюзией обеих внутренних сонных артерий.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Основным ультразвуковым признаком врожденной цитомегаловирусной инфекции является перивентрикулярная кальцификация. Диффузная кальцификация характерна для краснухи, врожденного герпетического энцефалита и токсоплазмоза. К другим признакам цитомегаловирусной инфекции относятся гидроцефалия, кистозное размягчение вещества головного мозга и атрофия коры головного мозга.