Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ мошонки

УЗИ мошонкиПоказаниями для проведения ультразвукового исследования мошонки являются: травма яичка, перекрут яичка или придатков, острый или хронический эпидидимоорхит, опухоли яичка. Исследование проводят в положении пациента лежа на спине. Используют высокочастотный линейный датчик (8-14 МГц).

Яички визуализируют по длинной и поперечной осям. Исследование подразумевает оценку размеров и эхогенности каждого яичка и его придатков, а также их сравнение с контралатеральными.

Цветовую и пульсовую допплерографии настраивают для исследования медленных потоков крови яичка и окружающих его структур мошонки. Усиленную допплерографию применяют для оценки кровотока внутри яичка при остром поражении яичка.

Изображение поперечных сечений обоих яичек нужно получать на серой и цветовой шкалах.

Средостение яичка – неполная перегородка, образованная проецированием задней поверхности белочной оболочки на нижнюю часть яичка. Ультразвуковая картина средостения яичка демонстрирует эхогенную полосу разной длины и толщины, распространяющаяся в краниокаудальном направлении. Если средостение визуализировать под углом, его можно принять за объемное новообразование. 

Средостенная ветвь артерии яичка проходит поперек средостения (часто вместе с крупной веной), выявляется примерно в 50% случаев. Если этот сосуд визуализировать под углом, его можно принять за гипоэхогенное образование – нужно избегать эту ошибку.

ЭПИДИДИМООРХИТ

Ультразвуковая картина эпидидимоорхита характеризуется неоднородной структурой и увеличением придатка яичка. При этом размер головки придатка > 17 мм, внутри головки можно наблюдать кровоизлияние. Также могут присутствовать признаки реактивного гидроцеле и утолщения кожи (фото 1).

Фото 1. Эпидидимоорхит. Стрелкой обозначен сильно увеличенный придаток яичка с неоднородной структурой

Цветовая допплерография при эпидидимоорхите демонстрирует повышение васкуляризации и концентрации сосудов. Отличительным признаком эпидидимоорхита является гиперемия, однако при использовании высокочастотного датчика можно обнаружить нормальный кровоток, поэтому необходимо сравнивать изображения с обеих сторон (фото 2).

Фото 2. Эпидидимоорхит. Цветовая допплерография демонстрирует повышенную васкуляризацию яичка и придатка

При эпидидимоорхите сначала поражается хвост придатка яичка, затем, по мере прогрессирования патологии, поражается тело и головка.

Примерно в 40% случаев эпидидимоорхита развивается орхит, что является результатом распространения патологического процесса на яичко.

К неспецифическим признакам эпидидимоорхита относятся: индекс резистентности < 0,5, а также хорошая визуализация венозного кровотока в яичке. Эти симптомы могут определяться при первичных опухолях и метастазах (в том числе и лимфоме).

Примерно 10% опухолей проявляются в виде эпидидимоорхита.

ОРХИТ

УЗИ при орхите демонстрирует увеличенное яичко с неоднородной структурой. Отметим, что такая картина не является специфичной, то есть, наблюдается и при других патологиях (например, инфаркт, первичные опухоли, метастазы). Чтобы исключить опухолевый процесс, больные с неоднородной картиной структуры яичка должны проходить регулярную диагностику до тех пор, ультразвуковая картина не продемонстрирует улучшение состояния в результате лечение (антибиотикотерапии).

Имитировать орхит могут семинома (сперматобластома, сперматоцитома) и другие опухоли герминогенного эпителия.

Примерно у 30% больных эпидемическим паротитом развивается орхит, из которых 10-30% случаев – двусторонний орхит. Яичко увеличивается и становится гипоэхогенным. Основное осложнение – атрофия яичка и бесплодие.

Гранулематозный эпидидимоорхит

Гранулематозный эпидидимоорхит может развиваться при патологиях:

• Бруцеллез
• Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана)
• Туберкулез
• Сифилис
• Лепра

Идиопатический гранулематозный орхит диагностируют в основном у мужчин среднего возраста. Как правило, у больных в анамнезе есть ранее перенесенные травмы. Ультразвуковая картина демонстрирует объемное образование яичка, внутри которого отсутствует кровоток. Дифференциальная диагностика с опухолью основана только на данных гистологического анализа.

Эпидидимоорхит в первую очередь нужно дифференцировать с перекрутом яичка.

Дифференцировать эпидидимоорхит с перекрутом яичка помогает симптом Прена: при эпидидимоорхите подъем мошонки выше уровня лобкового сочленения приводит к облегчению боли

К основным осложнениям эпидидимоорхит относятся:

• Постоянные боли
• Абсцесс
• Пиоцеле
• Атрофия
• Бесплодие
• Инфаркт
• Гангрена

ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА

Под термином «перекрут яичка» следует понимать скручивание семявыносящего канатика или самого яичка вокруг фиксирующего аппарата. В результате перекрута возникает ишемия, степень которой зависит от объема скручивания: в начале происходит нарушение венозного оттока, затем состояние прогрессирует до артериальной окклюзии. Нужно отметить, что даже при повороте яичка на 360° артериальный кровоток может сохраняться.

Чаще всего перекрут яичка возникает у молодых людей возрастом от 12 до 18 лет, также эту патологию диагностируют у новорожденных и лиц старше 20 лет. К перекруту предрасполагает деформация и дисплазия мезенхимального тяжа, который связывает фетальное яичко с развивающейся мошонкой.

Восстановление функции яичка после перекрута зависит от степени самого перекрута и продолжительности ишемии. Если квалифицированная помощь оказана в течение первых 6 часов с момента появления первых симптомов, восстановить функцию органа можно почти в 100% случаев; в течение от 6 до 12 часов – в 70%; в течение 12-24 часов – в 20% случаев.

Основные признаки перекрута яичка на цветовой и усиленной допплерографии:

• Отсутствие артериального и венозного кровотока в яичке
• Увеличение индекса резистентности на стороне поражения (обратный или сниженный диастолический кровоток)
• Снижение скорости потока (данный показатель трудно измерить, поскольку сосуды небольших размеров и трудно провести коррекцию угла, в результате чего возникают субъективные препятствия при выявлении относительно слабого и медленного кровотока со стороны поражения)
• Реактивная периферическая гиперемия (фото 3)

Фото 3. Перекрут яичка. Усиленная доплерограмма демонстрирует отсутствие кровотока в яичке; стрелкой обозначена неоднородная эхоструктура. В окружающих оболочках отмечается периферическая гиперемия

Двусторонний перекрут яичка диагностируют примерно в 2% случаев.

Нужно отметить: несмотря на то, что отсутствие кровотока в яичке, как правило, свидетельствует о перекруте, могут быть случаи, когда кровоток не определяется по причине методических погрешностей при проведении процедуры исследования. Кроме этого, отсутствие кровоснабжения яичка может быть обусловлено внешним давлением, например, при внеяичковой гематоме или быстро прогрессирующем гидроцеле. Узелковый полиартериит и волчаночный васкулит также могут быть причиной таких проявлений.

Синдром перекрут-раскручивание характеризуется перемежающимся перекручиванием яичка с последующим его раскручиванием. Такие пациенты жалуются на боли. На УЗИ определяется гиперемия пораженного яичка. Профилактика рецидивов заключается в проведении орхипексии

Деформация яичка

Деформация яичка обусловлено состоянием, при котором влагалищная оболочка полностью окружает придаток, дистальную часть семенного канатика и заднебоковую поверхность яичка (в норме влагалищная оболочка должна прикрепляться к заднебоковой поверхности мошонки). Как правило, деформация яичка по типу «язычка колокола» обнаруживается на обоих яичках.

Привески яичка

Привески яичка – остатки эмбриональный структур (мюллерова и мезонефрального протоков), которые образуют четыре привеска. Клиническое значение имеют только привесок яичка (гидатида яичка, сидячая гидатида Морганьи) и привесок придатка привесок придатка, визуализация которых облегчается при минимальном кровотоке.

Симптом синей точки возникает при перекруте отростка яичка, который можно обнаружить при пальпации на задней поверхности яичка – небольшой плотный узелок, просвечивающийся сквозь прилегающую кожу.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЯИЧЕК

Тубулярная эктазия сети яичка

Тубулярная эктазия – доброкачественная патология, характеризующаяся расширением сети канальцев яичка. Патология, как правило, двусторонняя, симметричная, диагностируется у мужчин старше 45 лет. Ультразвуковая картина характеризуется выявлением трубчатых структур, прилегающих к средостению яичка в области заднебоковой поверхности органа (фото 4).

Фото 4. Тубулярная эктазия сети канальцев яичка. А – умеренная степень выраженности тубулярной эктазии: на продольном ультразвуковом изображении стрелкой обозначены тубулярные структуры на заднебоковой поверхности яичка. В – тяжелая степень тубулярной эктазии: стрелкой обозначены тубулярные структуры, которые гораздо больше, чем на фото А

Киста белочной оболочки яичка

Киста белочной оболочки – доброкачественное образование в белочной оболочке яичка. Обнаруживают в основном у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет. При физикальном осмотре на передневерхней поверхности яичка обычно пальпируют узел, размером 2-5 см (фото 5).

Фото 5. Киста белочной оболочки. Стрелкой обозначен продольный вид кисты, образованной из белочной оболочки, которая локализована на передневерхней поверхности; образование дает заднее звуковое усиление

Эпидермоидная киста яичка

Эпидермоидная киста яичка – доброкачественное образование, которое пальпируется при физикальном осмотре (см статью «Андрологическое обследование: Клинические Аспекты»). На УЗИ эпидермоидная киста не имеет характерных признаков: ее структура непостоянна, изменяется в зависимости от зрелости, отмечается увеличение компактности и количества кератиновых масс внутри кисты. Как правило, визуализируют «луковые кольца» с чередованием гипер- и гипоэхогенных слоев. Картина «луковых колец» является типичной для эпидермоидной кисты и соответствует стадии ее 

Фото 6. Эпидермоидная киста яичка. На продольном ультразвуковом изображении стрелкой обозначен очаг поражения с признаками «луковых колец»

Простая киста яичка образуется в области, прилегающей к средостению яичка. Размеры образования могут быть разными – от 2 до 20 мм в диаметре. Ультразвуковые характеристики соответствуют критериям простой кисты.

Внутрияичковое варикоцеле

Ультразвуковая картина внутрияичкового варикоцеле аналогична картине внеяичкового варикоцеле. Разница только в локализации. Цветовая допплерография при натуживании пациента демонстрирует усиление наполнения варикоцеле.

Дифференцировать сперматоцеле с кистой придатка яичка можно по следующим признакам: сперматоцеле образуется только в области головки придатка и в нем содержатся сперматозоиды, тогда как киста придатка может образовываться в любой части придатка (в том числе в хвосте и теле).

ОПУХОЛИ ЯИЧКА

Примерно 90-95% опухолей яичка развиваются из герминогенного эпителия, и бывают семиномные и несеминомные.

Семинома

Семинома – наиболее распространенная герминогенная опухоль, чаще всего поражает мужчин в возрасте около 40 лет. При этом опухолевый маркер α-фетопротеин (АФП) всегда демонстрирует отрицательный результат. В некоторых случаях анализ на онкомаркеры может показать высокий уровень β-ХГЧ.

Ультразвуковая картина семиномы характеризуется наличием гипоэхогенного участка поражения, как правило, с четкими границами. В большинстве случаев семиномы ограничиваются пределами белочной оболочки и редко распространяются за структуры, которые окружают яичко. К моменту возникновения первых симптомов семиномы примерно у 25% больных наблюдаются признаки лимфогенного распространения злокачественного процесса на лимфатические узлы забрюшинной клетчатки, а также гемотогенное метастазирование в легкие или головной мозг.

К несеминомному ряду относятся следующие опухоли:

• Эмбриональноклеточная карцинома
• Опухоль желточного мешка
• Хориокарцинома
• Тератома

«Выженная» опухоль

Под понятием «выженная опухоль» подразумевают интенсивный рост новообразования, в результате чего кровеносные сосуды не обеспечивают необходимое поступление крови в пораженный участок, что приводит к опухолевому регрессу. При этом на УЗИ могут наблюдаться как мелкие эхогенные очаги, так и относительно гипоэхогенные образования. Иногда можно определить только лимфаденопатию забрюшинных лимфатических узлов, без образования в яичке. «Выженные» опухоли могут кальцифицироваться.

Лимфома яичка

Как правило, лимфому яичка диагностируют у пациентов старше 50 лет. Примерно в 20% случаев выявляют двустороннее поражение. На УЗИ отмечается увеличение яичка, которое может быть как гомогенно гипоэхогенным, так и с множественными гипоэхогенными образованиями разного размера. В некоторых случаях можно наблюдать гипоэхогенные полосы с параллельными гиперэхогенными линиями, которые распространяются от средостения к переферии яичка. Цветовая допплерография демонстрирует повышенную васкуляризацию.

Аденоматоидная опухоль

Аденоматоидная опухоль – доброкачественное образование придатка яичка. Ультразвуковая картина таких опухолей имеет разную эхоструктуру (фото 7).

Фото 7. Аденоматоидная опухоль. На поперечном ультразвуковом изображении наблюдается внутрияичковое гипоэхогенное образование (М) нижнего полюса яичка (Т). При хирургическом вмешательстве у этого пациента новообразование исходило из хвоста придатка яичка

Примерно 10-15% всех опухолей яичка диагностируют после эпизода травмы мошонки. Таким образом, если при травме хирургическое вмешательство не требуется, в случае обнаружения каких-либо патологических образований в яичке больной должен регулярно обследоваться, чтобы не пропустить развитие злокачественного процесса.

ТРАВМА ЯИЧКА

Основные ультразвуковые признаки травмы яичка:

• Прерывистость белочной оболочки
• Неоднородность яичка с нечеткими краями
• Гематоцеле
• Прерывистость сосудистой оболочки – диагностический критерий
• Линия перелома яичка (определяется примерно в 17% случаев)

При разрыве яичка, если хирургическое лечение выполнено в течение первых 72 часов после травмы, более чем в 80% случаев орган можно сохранить.

ДРУГИЕ ПАТОЛОГИИ ЯИЧКА

Крипторхизм

Крипторхизм – полное или частичное неопущение яичка из брюшной полости в мошонку. Чаще всего с локализацией в паховом канале, затем по частоте следуют предмошоночная и внутриутробная локализации. На УЗИ неопущенное яичко менее эхогенное и небольших размеров по сравнению со здоровым органом.

Наиболее частыми осложнениями крипторхизма являются развитие злокачественной патологии (в большинстве случаев развивается семинома, частота выявления которой примерно на 8-10% выше, чем в здоровом яичке), перекрут и бесплодие. Нужно отметить, что орхипексия не снижает риск злокачественной трансформации органа.

Тестикулярный микролитиаз

Тестикулярный микролитиаз (микролитиаз яичек или синдром «звездного неба») – редкая патология, которую чаще всего обнаруживают при диагностике других патологий. В большинстве случае процесс имеет двусторонний характер. На УЗИ наблюдаются мелкие эхогенные, не дающие тени очаги, которые рассеяны по всему яичку. Диагноз тестикулярный микролитиаз ставят, если в каждом поле обзора датчика обнаруживают ≥ 5 очагов (фото 8).

Фото 8. Тестикулярный микролитиаз. Продольное ультразвуковое изображение демонстрирует множественные эхогенные очаги (отмечены изогнутой стрелкой), которые не образуют тени. Прямой стрелкой обозначены гипоэхогенные образования, гистологический анализ которых подтвердил семиному

Тестикулярный микролитиаз не является предраковой патологией. Однако есть данные, которые указывают на высокий риск этого заболевания с развитием злокачественных процессов. Также нужно обратить внимание, что тестикулярный микролитиаз связан с крипторхизмом, бесплодием, синдромом Клайнфсльтера, ложным мужским гермафродитизмом (синдром неполной маскулинизации), легочным альвеолярным микролитиазом.

Варикоцеле

Первичное варикоцеле

Варикоцеле – патологическое расширение вен семенного канатика, обусловленное, как правило, нарушением функции клапанов внутренней семенной вены. Диагноз ставят у 15% мужчин возрастом от 15 до 25 лет. Несмотря на то, что четкой взаимосвязи между бесплодием и варикоцеле нет, лечение варикоцеле приводит к улучшению качества спермы.

Ультразвуковая картина варикоцеле демонстрирует множественные гипоэхогенные змеевидные и трубчатые структуры разного размера, диаметр которых > 2 мм.

Вторичное варикоцеле

Вторичное варикоцеле обусловлено высоким давлением в семенной вене, вызванное другими патологиями (например, новообразования в брюшной полости). Как правило, опухоли вызывают рецидив варикоцеле у лиц старше 40 лет.

Гангрена Фурнье

Гангрена Фурнье – неотложное состояние в урологии. Патология развивается вследствие полимикробной инфекции и проявляется острым некротизирующим фасциитом. Чаще всего возникает у больных с сахарным диабетом. Гангрена Фурнье характеризуется поражением промежности, стенки мошонки и брюшной полости. Яичко и придаток в большинстве случаев в процесс не вовлекаются, поскольку у них отдельное кровоснабжение. От больных исходит резкий гнилостный запах, характерный для данной патологии. Еще одним типичным признаком является крепитация. На УЗИ можно обнаружить газ в подкожной клетчатке.