Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Рентгенография: Опухоли плевры

Рентген легкихОпухоли плевры бывают доброкачественные и злокачественные. Злокачественные опухоли плевры делят на первичные и вторичные (вторичные злокачественные опухоли являются метастазами в плевру из опухолей в других локализациях).

Доброкачественные опухоли плевры (липомы, фибромы и др) обнаруживаются редко. Рентгенологическая картина доброкачественных опухолей плевры характеризуется затемнениями полуовальной или полуокруглой формы, широкое основание которых прилегает к стенке грудной клетки, иногда к средостению или диафрагме (см рисунок 1-1).

Рисунок 1. Доброкачественные опухоли плевры (схематическое изображение рентгенограммы). 1 – на широком основании. 2 – на «ножке»

Если к тени на рентгенограмме мысленно «дорисовать» контуры, чтобы получился полный круг или овал, центр тени будет располагаться вне легочного поля, в образованные тенью новообразования и стенкой грудной клеткой «углы» - тупые. Такие признаки напоминают рентгенологическую картину осумкованного гидроторакса (см статью «Рентгенография: Междолевые и Осумкованные выпоты» рисунок 8)

Тень опухоль может проецироваться на легочное поле (если она имеет форму бляшки, значительно выступающей в полость грудной клетки), а образованные тенью «углы» с грудной стенкой могут быть острыми. В ряде случаев опухоли плевры могут располагаться не на широком основании, а на «ножке» (рисунок 1-2). Сегодня в диагностике опухолей плевры ведущую роль занимает рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Главная роль в определении характера новообразования (доброкачественное или злокачественное) принадлежит гистологическому исследованию биоптата (полученного путем биопсии), поскольку злокачественные узловые мезотелиомы могут иметь признаки «доброкачественного» образования плевры, перечисленные выше.

Основными факторами риска возникновения злокачественной мезотелиомы плевры являются контакт с асбестом и другими химическими веществами, которые ионизируют излучение, а также хронические воспалительные заболевания и другие патологии, которые вызывают интенсивный фиброз плевры.

Злокачественные мезотелиомы бывают узловые и диффузные (рисунок 2).

Рисунок 2. Злокачественная мезотелиома, сопровождающаяся разрушением ребер (схематическое изображение рентгенологической картины). 1 – Узловая форма. 2 – Диффузная форма

Узловая форма злокачественной мезотелиомы характеризуется локализованным поражением. Рентгенологическая картина этой формы может быть похожа на доброкачественную опухоль плевры. Как правило узловая мезотелиома на рентгенограмме определяется в виде тени с бугристыми контурами, а также может сопровождаться разрушением ребер (рисунок 2-1).

Диффузная форма злокачественной мезотелиомы имеет выраженные клинические признаки (боль в области грудной клетки, повышение температуры тела, одышка, кашель, общее недомогание) и характеризуется агрессивным инфильтрирующим ростом. На рентгенограмме диффузная мезотелиома определяется как неравномерное, узловатое утолщение плевры с бугристым, неровным контуром (рисунок 2-2). При этом в плевральной полости часто обнаруживается разное количество выпота, гидроторакс (см статью «Рентгенография: Гидроторакс»). Отметим, что гидроторакс может быть первым и единственным рентгенологическим признаком мезотелиомы. Также нужно обратить внимание на то, что большое количество содержимого в плевральной полости, обнаруженное на рентгенограмме, может «маскировать» изменения плевры (эти изменения определяются только после проведения плевральной пункции).

Характерная особенность гидроторакса при злокачественных мезотелиомах – «неисчерпаемый плеврит» (быстрое повторное накопление плеврального выпота после плевральных пункций). Также выпот в плевральной полости часто осумковывается, причем при мезотелиомах характерно парамедиастинальное осумковывание. В случае распространения злокачественного процесса диффузная мезотелиома «окружает» легкое в виде «панциря», распространяется в междолевые щели, поражает ребра (происходят деструктивные изменения ребер), прорастает в средостение, диафрагму, ткани легких. Уменьшаются объемы гемиторакса (накопление крови в плевральной полости), отмечается смещение средостения в сторону поражения, купол диафрагмы на стороне поражения смещается вверх. В случае прогрессирования патологии появляются метастазы в легких, костях, почках, надпочечниках, печени.

Метастатические поражения плевры на рентгенограмме могут проявляться картиной, похожей на картину при злокачественной мезотелиоме (при раке молочной железы, лимфоме, раке толстой кишки, легкого).

Основной метод лучевой диагностики метастатического поражения плевры и злокачественной мезотелиомы – РКТ. Подтверждение диагноза осуществляется путем проведения цитологического исследования плеврального выпота и гистологического исследования биоптата плевры.

Доброкачественная плевральная фиброма

Рисунок 3. Доброкачественная плевральная фиброма. В нижнем отделе правого легочного поля визуализируется небольшое, четко ограниченное, однородное образование с несколькими дольчатыми контурами (см стрелка)

Рисунок 4. Фиброма плевры (доброкачественная опухоль). Увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции – верхние отделы правого легочного поля. На снимке определяется образование округлой формы, которое широко прилегает к грудной стенке

Фиброма плевры

Рисунок 5. Крупная фиброма плевры справа (доброкачественная опухоль). А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции.

Рисунок 6. Злокачественная мезотелиома плевры с деструкцией прилежащих ребер. Увеличенный фрагмент рентгенограммы в прямой проекции – верхний отдел правого легочного поля)

Злокачественная мезотелиома плевры

Рисунок 7. Злокачественная мезотелиома плевры. Слева отмечается узловое утолщение медиастинальной и реберной плевры

Злокачественная мезотелиома плевры

Рисунок 8. Злокачественная мезотелиома плевры. Рентгенограмма в прямой и левой боковой проекциях. Определяется узловое утолщение плевры слева, определяются узлы в левом легком

Злокачественная мезотелиома плевры

Рисунок 9. Злокачественная мезотелиома плевры. На рентгенограмме определяется узловое утолщение плевры и небольшое количество плеврального выпота справа