Специалистам / Практика / Практика (статья)

Принципы выбора препаратов при ПСР

Психосоматические расстройстваОбщепринято, что базисными, эффективными как в плане купирования, так и профилактики психосоматических расстройств (ПСР) являются антидепрессанты (АД). Это верно в отношении симптомов депрессии, панических расстройств, тревоги, соматоформных расстройств (СР).

Как вегеторегуляторы проявляют себя транквилизаторы, нейролептики и АД. По-видимому, упрощенно можно сказать так: если симптомы выражены, то предпочтение отдается нейролептикам, в более легких случаях — транквилизаторам, при кратковременных реакциях может быть достаточно фитопрепаратов, а при длительном лечении — АД. При умеренно выраженных проявлениях ПСР без четкого преобладания какого-либо синдрома, но длительно сохраняющегося, достаточно применить антигомотоксические (гомеопатические) средства.

ВЫБОР ПРЕПАРАТА ПРИ КОРРЕКЦИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В КОНКРЕТНЫХ СЛУЧАЯХ

Депрессия

В соответствии с национальным законодатель законодательством, диагноз депрессии (большой депрессивный эпизод) имеет право устанавливать (и, соответственно, курировать больных) только психиатр. Врач общей практики (ВОП) фактически курирует астенодепрессивные и прочие синдромы, в клинику которых входят элементы депрессии. Препараты выбора — АД в виде монотерапии применяют в соответствии с общими правилами.

Тревога

Наилучшие результаты лечения тревожных расстройств получены при сочетании психофармакотерапии и психотерапевтического лечения. Лекарственная терапия носит неспецифический характер и может в значительной степени ослабить симптомы тревожных расстройств. Выбор препарата определяется степенью выраженности клиники. Прежде всего предлагается устранить провоцирующие факторы, в том числе злоупотребление лекарствами, алкоголем, кофе. В легких случаях может быть достаточно антигомотоксических (гомеопатических) средств. Классическими средствами для купирования тревоги являются транквилизаторы, причем рекомендовано избегать их длительного применения. Для длительного лечения тревоги АД в низких дозах могут быть более эффективны, чем бензодиазепины. В части случаев могут быть полезными низкие дозы нейролептиков.

Паническое расстройство

Острую паническую атаку следует купировать производными бензодиазепина, например алпразоламом. Препараты выбора для длительного лечения (предупреждения атак) — АД. На начальном этапе лечения АД могут усилить паническую симптоматику, поэтому дозу препаратов следует повышать постепенно. Прием АД следует начинать с половинной дозы, используемой у больных с депрессией, так как пациенты с паническим расстройством чувствительны к возможным побочным эффектам ЛС. На первые 2-3 нед, пока начнут действовать АД, допускается назначение транквилизаторов. Длительность лечения при использовании эффективно подобранной дозы — 8-12 мес. Пациент должен прекратить табакокурение, употребление производных конопли как факторов риска панических атак.

Соматоформные расстройства

Отечественными специалистами признается, что в своем клиническом разнообразии данная патология отличается низкой эффективностью психотерапии, резистентностью к проводимой медикаментозной терапии, более частыми побочными эффектами, а следовательно, сложностью в подборе адекватной терапии. Данная проблема более актуальна у пациентов старше 45 лет. Фармакотерапия СР предполагает использование:

- транквилизаторов — кратковременно (до 1,5 нед) или прерывистый курс лечения;

- антидепрессантов (АД) (малые и средние дозы) в комбинации с транквилизаторами;

- нейролептиков — назначают при выраженной тревоге или при неэффективности транквилизаторов.

Кроме того, терапию СР рекомендовано дополнять вазоактивными (например, ницерголин, винпоцетин), ноотропными (фенибут, фенотропил) препаратами. Использование психотропных средств выявляет преимущества АД и транквилизаторов, видимо уже потому, что с их помощью удается улучшить сон и аппетит. Лечение должно длиться не менее 4-6 нед, так как симптомы СР имеют тенденцию рецидивировать при отмене препаратов. Рекомендована поддерживающая терапия длительностью до 3 мес (в среднем — 1-1,5 мес) с постепенным снижением дозы ЛС каждые три дня.

Вегетативная дисфункция

Нередко данный термин для врачей разных специальностей имеет различное содержание. С нашей точки зрения, данные симптомы, преобладающие над клиникой основного заболевания, являются абортированными проявлениями депрессии, тревоги, СР. Необходимо подчеркнуть, что все современные психотропные ЛС обладают вегетостабилизирующими свойствами. Подход к выбору препаратов в конкретном случае должен базироваться на предполагаемых причинах их появления, предыдущем эффекте лечения либо терапии ex juvantibus.

Нейроциркуляторная дистония (НЦД) и вегетососудистая дистония (ВСД)

Недавно в Украине принят Национальный протокол по ведению больных с НЦД, поэтому мы не можем обойти этот вопрос. Многие доктора знают, что в МКБ-10 такая терминология отсутствует. В середине XX века данные термины использовались в Западной Европе, однако от них впоследствии отказались ввиду отсутствия доказательств существования такой патологии. В МКБ-10 выделяется рубрика Р (Р — «Психические болезни») 45.3 (Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы), которая включает «Кардиогенный невроз» и «Нейроциркуляторную астению». Хотя по Национальному протоколу данная патология отнесена к кардиологии, мы считаем, что подходы к ее курации должны исходить из общих принципов лечения СР.

Алгии

У 25% больных с хроническим болевым синдромом диагностируют депрессию. Единственной доказанной причиной хронической боли нижней части спины (кроме однозначно органических — травм, опухолей, туберкулеза) является депрессия. Большинство психотропных ЛС потенцируют действие анальгетиков. Нам не удалось обнаружить общепризнанных стандартов купирования алгий. Наиболее часто таким больным назначают нейролептики либо ведут их в рамках СР. Имеются данные, что независимо от характера и причин возникновения боли наиболее часто удается редуцировать алгические симптомы с помощью тиоридазина.

Терапия «реакции горя»

Человек, переживающий реакцию горя, нуждается в психологической поддержке друзей и родственников. Назначение ВОП ЛС в острый период горя должно быть осмотрительным. Назначение типичных транквилизаторов чревато развитием привыкания. Раннее назначение АД показано при склонности к депрессии. Эффективен мебикар (курс лечения от нескольких дней до 2-3 мес).

Потенцирование психотропными ЛС патогенетической терапии психогенно-ассоциированных заболеваний

Потенцирование психотропными ЛС патогенетической терапии психогенно-ассоциированных заболеваний (пептическая язва, бронхиальная астма, артериальная гипертензия). В конце XX века такая тактика считалась обоснованной. Однако в современных клинических протоколах подобные установки отсутствуют. Несмотря на это, продолжается публикация сообщений о положительном опыте применения подобной тактики. При этом сообщений, запрещающих ее применение, найти не удалось. Мы считаем, что этот вопрос можно решить с помощью подхода, примененного Европейским обществом кардиологов в отношении триметазидина: психотропные ЛС можно применять по таким показаниям только как вспомогательные средства при неэффективной стандартной терапии.