Специалистам / Практика / Практика (статья)

Псориаз в клинической практике

ПсориазПсориаз (psoriasis), или чешуйчатый лишай, является одним из наиболее распространенных дерматозов, который имеет тяжелое течение. Удельный вес пациентом с псориазом в общей структуре заболеваемости кожными болезнями, по данным разных авторов, составляет 2-10%, а среди стационарных больных в дерматологических стационарах – от 6,5 до 22%. Заболевание чаще всего возникает в молодом и среднем возрасте. В Украине в последние годы наблюдается рост заболеваемости псориазом среди лиц от 18 до 40 лет, а также детей, увеличивается количество пациентов с тяжелыми инвалидизирующими формами заболевания, резистентными к разным методам терапии. По мнению многих ученых, это связано с экологическими проблемами.

Таким образом, псориаз является не только медицинской, но и серьезной социальной проблемой, особенно для нашей страны.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез псориаза изучены недостаточно. Одной из наиболее вероятных теорий этиологии – вирусная, которая обосновывается на выявлении в шиповатом слое эпидермиса включений, которые расценивают как конгломерат вирусов.

В пользу инфекционно-аллергической теории возникновение заболевания свидетельствуют случаи развития псориаза после гриппа, ангины, пневмонии.

Часто возникновение псориаза связывают с нервно-психогенными расстройствами, умственным и физическим переутомлением.

Эндокринную теорию псориаза подтверждают данные о снижении глюкокортикоидной функции надпочечников у больных этим дерматозом.

Существуют также теории нарушения обмена веществ и наследственности. Можно допустить, что псориаз связан с значительными патологическими извенениями во многих органах и системах.

Современный уровень знаний дает возможность определить псориаз как системное заболевание, в патогенезе которого важную роль играют иммунологические нарушения, то есть его можно охарактеризовать как иммунозависимый дерматоз. Среди этиологических и патогенетических факторов псориаза, установленных разными авторами можно выделить такие, которые приводят к развитию болезни, и такие, которые провоцируют ее клинические проявления. Сегодня с уверенностью можно говорить, что главным фактором псориаза является генетический.

Клиническая картина заболевания

Клинические формы псориаза очень разные и могут настолько отличаться друг от друга, что, на первый взгляд, кажутся абсолютно разными заболеваниями. Первыми признаками псориаза чаще всего являются мелкие точечные папулы красно-розового цвета (psoriasis punktata), которая потом увеличивается до размеров капли (psoriasis guttata). Поверхность покрыта серебристо-белыми чешуйками, что придает папуле серовато-белый оттенок. Чешуйки рыхлые и во время поскребывания легко удаляются с поверхности папул. Псориатические папулы склонны к периферическому росту и слиянию. Сначала они достигают размеров монеты (psoriasis nummularis), потом, сливаясь, образуют сложные фигуры на теле больного.

Вследствие слияния папул возникают области сплошного поражения кожи размером с ладонь и более (psoriasis diffusa). Чешуйчатый лишай может поражать всю кожу, тогда она приобретает ярко-красный оттенок и сшелушивается крупнопластинческими чешуйками – псориатическая эритродермия.

Псориатическим папулам свойственны три феномена (триада Ауспитца): стеариновые пятна, терминальные пленки и точечные кровотечения. Кроме того, при прогрессирующей, а иногда и при стационарной стадии иногда наблюдается позитивный симптом Кебнера (изоморфная реакция) – появление в местах травмирования кожи новых высыпаний через 7-10 суток спустя.

Псориатические высыпания могут локализоваться на любых участках кожи, однако преимущественно они располагаются симметрично на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, а потом на коже туловища и волосистой части головы (в большинстве случаев в виде «псориатической короны», рис. 1). Иногда заболевание начинается с поражения волосистой части головы, и длительное время это является единственным проявлением псориаза. Кроме этого, приблизительно у 10% больных поражаются кожа ладоней и подошв, а также пластинки ногтей. Поражение ногтей имеет двойной характер: как правило на поверхности ногтевых пластинок появляются точечные ямоподобные углубления, вследствие чего ногтевая пластина становится похожей на поверхность наперстка (симптом наперстка), в других случаях возникает подногтевой гиперкератоз – ногтевая пластина становится грязно-желтого цвета и легко крошится (псориатическая дистрофия ногтей, рис. 2).

Рисунок 1. «Псориатическая корона»

Рисунок 2. Псориатическая артропатия и дистрофия ногтей

В течении заболевания различают три стадии: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую. В случае рецидивирующего течения болезни обострения чаще всего возникают осенью и зимой (зимняя форма), реже – летом (летняя форма). В прогрессирующей стадии чешуйки покрывают только центр элементов, по периферии остается свободная от чешуек зона в виде красного венчика (венчик роста). В стационарной стадии новые элементы не появляются, венчик роста пропадает, весь элемент покрывается серебристо-белыми чешуйками. В регрессивной стадии инфильтрация и шелушение элементов снижается, по периферии появляется так называемый псевдоатрофический ободок Воронова. Элементы постепенно рассасываются, оставляя временную депигментацию.

Клинические проявления и течение псориаза довольно разные. У части пациентов это заболевание проявляется одиночными папулами или бляшками в типичных местах локализации (дежурные бляшки). Такая форма псориаза как правило абсолютно не нарушает трудоспособность больных и является только незначительным косметическим дефектом. В других случаях течение заболевания тяжелое, без ремиссий, с поражением больших участков кожи, а иногда и всего кожного покрова (псориатическая эритродермия).

При псориазе примерно в 5% случаев поражаются мелкие и крупные суставы (псориатическая артропатия), которая часто обуславливает инвалидизацию.

Также могут поражаться и слизистые оболочки (полости рта, мочеиспускательного канала), кожа головки полового члена. Существенные изменения при псориазе наблюдаются во всех слоях тонкой кишки в независимости от распространенности кожного процесса и длительности заболевания.

Псориатическая эритродермия иногда осложняется альбуминурией, нефритом, пневмонией, которая в отдельных случаях может привести к летальному исходу.

Кроме обычных форм заболевания, в отдельных случаях наблюдается экссудативный и пустулезный псориаз, описанный L. Zumbusch еще в 1909 году. У таких больных по данным бактериологического анализа содержания очагов поражения выявляют стафилококки. У некоторых пациентов вместо разгибательных поверхностей конечностей и кожи туловища поражаются складки кожи под грудными железами, паховые складки и кожа подмышечных ямок (перекрученная форма псориаза). В таких случаях по результатам бактериологического исследования содержания очагов поражения выявляют дрожжеподобные грибы рода Candida albicans.

Дифференцировать псориаз следует с парапсориазом (которому присущ «симптом облатки»), красным плоским лишаем (наличие в центре папул пупкообразного вдавления), себореей (незначительно выраженная инфильтрация очагов поражения) и папулезным сифилидом (позитивные серологические реакции на сифилис, эпидемиологический анамнез).

Лечение

Учитывая сложные и недостаточно изученные механизмы развития псориаза, до настоящего времени не существует единой эффективной схемы лечения этого заболевания.

Следует отметить, что большую часть лекарственных средств при псориазе можно назначать только в стационарной и регрессивной стадиях. Поэтому одним из ключевых моментов в лечении псориаза является перевод болезни с прогрессирующей стадии в стационарную. С этой целью под руководством профессора И.И. потоцкого была разработана так называемый экспургаторный метод – специальное трехдневное частичное голодание с одновременным использованием слабительного и энтеросорбентного препаратов. Больному сутра натощак дают выпить 1-2 литра 3% раствора магнезии (слабительное) порциями по 10 мл на протяжении 2 часов. Через 2 часа после приема магнезии, а также вечером в этот же день. Утром и вечером 2-х и 3-х суток следует принять по 3 грамма активированного угля. Пить в эти трое суток можно только щелочную воду (Трускавецкую, Поляну квасову и др) без газа в любом количестве. В пищу употреблять можно следующее: в первый день – один сухарь, одну картошину (отваренную «в мундире») и одно печенное яблока (не красное, без сахара); на второй день – два сухаря, две картофелины (сваренные «в мундире») и два печенных яблока; на третий день – три сухаря, три картофелины «в мундире», три печенных яблока и один стакан нежирного кефира вечером. Следует помнить, экспургаторный метод не проводят в полном объеме детям, лицам пожилого возраста, больным сахарным диабетом и пациентам с язвенной болезнью желудка и гастроэнтеритом в стадии обострения. До и после приема активированного угля нельзя употреблять пищу на протяжении 2 часов.

Большую роль в лечении псориаза играют строгое соблюдение диеты (Стол №5 по Певзнеру) и санация очагов хронической инфекции (миндалины, зубы, желчный пузырь, органы мочеполовой системы).

Среди лекарственных препаратов, которые применяются для лечения больных псориазом, ведущее место занимают витамины, глюкокортикостероидные гормоны, иммуномодуляторы и цитостатики.

Для лечения псориаза широко используют практически все водо- и жирорастворимые витамины. Рекомендованы комплексные поливитаминные препараты в сочетании с жирорастворимыми витаминами (А по 50-60 тыс ОД/сутки, Е по 200 мг/сутки и D₃ по 10-15 тыс ОД/сутки) курсами по 1-1,5 месяца с интервалом 1-2 месяца. В ряде случаев вместо поливитаминных средств на 2 месяца назначают препараты незаменимых фосфолипидов в сочетании с жирорастворимыми витаминами. В тяжелых случаях в начале курса лечения эти препараты следует вводить в/в каждый день по 5-10 мл на протяжении 10 дней, потом употреблять внутренне по 600 мг три раза в день на протяжении 1,5-2 месяца. Одновременно с витамином D₃ назначают глюконат кальция по 0,5 гр три раза в сутки на протяжении 3-4 недель (обязательный контроль уровня кальция в крови).

Для лечения псориаза используют общестимулирующие средства: экстракт березового гриба чаги (на протяжении 4 месяцев), экстракт элеутерококка (2 месяца) и настойку аралии (2 месяца).

Иммуномодулирующие препараты при псориазе дают возможность устранить иммунные нарушения и значительно сократить сроки лечения (глутамил-триптофан по 1 мл 0,01% раствора в/м на протяжении 10 дней).

В стационарных условиях назначают плазмозамещающие и перфузионные растворы по 200 мл в/в капельно через день (всего 5 инфузий), 30% раствор натрия тиосульфата по 10 мл в/в через день (всего 10 инъекций), витамин В₁₂ по 500 мкг в/м через день, препараты брома, антигистаминные и седативные средства, а также транквилизаторы.

В комплексной терапии псориаза широко применяют методы экстракорпоральной детоксикации крови – гемосорбцию и плазмаферез. Как правило проводят один сеанс гемосорбции, а потом 4-5 сеансов плазмафереза с интервалом 5-7 дней. Результаты длительных наблюдений за больными подверждают целесообразность применения этих методов.

Энтеросорбция с использованием препаратов высокодисперсного диоксида кремния также является эффективным методом лечения псориаза (три раза в сутки за 1 час до или через 1,5 часа после еды). Такой метод дает возможность достигнуть улучшения состояния больного уже в первые дни лечения и не сопровождается никакими побочными явлениями и осложнениями. В дальнейшем больные продолжают лечение с применением вышеперечисленных методов. Курсы приема энтеросорбенты иногда следует повторять с интервалом 20-30 дней. Эффективность энтеросорбции не уступает, а иногда и превышает эффективность гемосорбции, а ее безопасность, безусловно, намного выше.

В отдельных случаях при тяжелых формах псориаза назначают глюкокортикостероидные препараты (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) в умеренных суточных дозах короткими курсами. Гидрокортизон и преднизолон оказывают при псориазе менее выраженный терапевтический эффект в сравнении с фторзамещенными препаратами. Применяют также комбинированный препарат, который содержит комбинацию растворимого и малорастворимого эфиров бетаметазона (2 мг бетаметазона динатрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата), в виде в/м инъекций по 3-5 мл с интервалом 7-14 дней.

В очень редких случаях при тяжелых формах псориаза, которые не поддаются лечению обычными методами, применяют цитостатические препараты (метотрексат по 2,5 мг два раза в сутки циклами по 5-7 дней с трехдневными интервалами между циклами). На курс лечения как правило назначают 3-5 циклов с дальнейшим длительным приемом препарата в дозе 5-7,5 мг один раз в неделю. Однако отдаленные результаты лечения метотрексатом нельзя считать удовлетворительными, к тому же в случае его применения существует угроза фиброзного перерождения печени. Для лечения больных с распространенными и тяжелыми формами псориаза используют циклоспорин А (5 мг/кг в сутки на протяжении 2-3 месяцев). Ближайшие результаты лечения весьма позитивные, однако рецидивы болезни наблюдаются у всех больных на протяжении 1-7 месяцев.

В последнее время в лечении псориаза стала применяться антигомотоксическая терапия. Суть этого лечения заключается в дезинтоксикации организма, стимуляции вспомогательной иммунной реакции и стимуляции обменных процессов на клеточном уровне. Преимуществом лечения с помощью антигомотоксической терапии является отсутствие противопоказаний и побочных действий.

Также в терапии псориаза широко применяются разнообразные методы физиотерапии. Одним из них является фотохимиотерапия (ультрафиолетовое облучение (УФО) кожи с длиной волны 320-380 нм), которую проводят с применением фотосенсибилизирующих средств (8-метоксипсорален, фурокумарины) и препаратов, что нормализуют дифференциацию и ороговение клеток кожи (этратинат – синтетический ароматический аналог ретиноевой кислоты). В последнее время как фотосенсибилизатор кожи используют бактериородопсины (семейство мембранных светочувствительных белков археот). Широко применяют зональное УФО по методике И.И. Потоцкого (два курса поочередного облучения 12 зон кожи 2-4 эритемными дозами УФО).

При псориазе рекомендуется курортотерапия в местах с сероводородными и радоновыми источниками. Важную лечебную роль играет и климатотерапия. На берегу Мертвого моря для лечения больных псориазом существуют замечательные климатические условия: сухой, жаркий климат, интенсивная инсоляция и уникальный состав морской воды. Вода озера Кунигунда (Украина, Закарпатская область, пгт Солотвина) имеет приблизительно одинаковый состав с водой Мертвого моря, поэтому эта местность также рекомендована для санаторно-курортного лечения больных псориазом. Благодаря квалифицированному регулярному этапному лечению с дальнейшим пребыванием на рекомендованных курортах можно достич стойкой ремиссии заболевания на протяжении многих месяцев и даже нескольких лет.

Значительная роль в комплексной терапии больных псориазом принадлежит наружному медикаментозному лечению. Широкое применение получили препараты, которые содержат глюкокортикостероидные гормоны: флуоцинолона ацетонид, триамцинолон, флуокортолон, флуметазон в комбинации с салициловой кислотой. Наиболее эффективными являются бетаметазон, бетаметазон в комбинации с салициловой кислотой, бетаметазона дипропионат в комбинации с клотримазолом и гинтамицином сульфатом. На сегодняшний день наиболее перспективными и эффективными являются кортикостероиды мометазон (хлорзамещенный препарат) и клобетазол (фторзамещенный препарат).

Широко применяются мази, которые содержат дериваты витамина D₃ (кальципотриол), которые при наружном применении не выявляют системного действия, свойственные витаминам группы D.

В стационарной стадии заболевания при значительно выраженной инфильтрации кожи в очагах поражения необходимо использовать препараты дегтя, которые производят путем сухой перегонки древесины. Позитивно влияют мази и другие лекарственные формы, которые содержат синтетические гидроксиантроны: цигнолин или дитранол. Хороший местный эффект можно достичь применяя комбинированные мази, что содержат салициловую кислоту, серу, цитостатики (циклофосфамид), сульфаниламид, клотримазол и диметилсульфоксид. За основу в такой мази используют вазелин, ланолин, масла или глюкокортикостероидные мази.

Назначение лечения в каждом случае требует индивидуального подхода и соответствующего отбора метода терапии.