Специалистам / Практика / Практика (статья)

Лишний вес и диабет

ОжирениеВам приходилось слышать от тучных женщин в возрасте, что им так тяжело от их лишнего веса, но они ничего не могут с этим поделать, так как страдают сахарным диабетом. По их мнению, болезнь в комплексе с приемом специальных препаратов и стали причиной лишнего веса. Как правило, эти пациентки ведут достаточно малоподвижный образ жизни. И они рады бы двигаться больше, делать какую-то зарядку, но для них это просто невозможно! Еще бы – с таким весом да еще и с проблемами с сердечно-сосудистой системой! О какой «разумной двигательной активности» здесь может идти речь!

В данной статье кратко рассмотрены проблемы лишнего веса при диабете, а также мы попытаемся развеять некоторые мифы, которые (в большей степени) оправдывают леность пациентов и не имеют ничего общего с реальностью.

Лекарства и лишний вес

Среди пациентов распространено и популярно мнение, что их лишний вес — это результат приема сахароснижающих лекарственных средств. Так ли это?

Применение некоторых групп лекарственных средств у больных сахарным диабетом 2 типа действительно может приводить к увеличению массы тела, в то время как другие препараты остаются нейтральными или наоборот — способствуют похудению.

Увеличение массы тела может быть связано с препаратами сульфонилмочевины, меглитинидов, тиазолиндионов и инсулина. Увеличение массы тела примерно на 2-4 кг с момента начала лечения препаратами сульфанилмочевины и меглитинидами — обычное явление. Приблизительно такое же увеличение массы тела связывают с началом приема инсулина. В то же время увеличение массы тела при приеме тиазолидиндионов зависит от дозы препарата.

Нейтральными по отношению к массе тела являются ингибиторы α-глюкозидазы (акарбоза и миглитол), которые замедляют всасывание углеводов в кишечнике. Также нейтральны ингибиторы дипептилпептидазы-4 (ситаглиптин, саксаглиптин), подавляющие активность фермента дипептилпептидазы-4 (ДПП-4), что приводит к снижению количества глюкагона, стимуляции бета-клеток поджелудочной железы, повышению концентрации С-пептида и инсулина, а в итоге — к снижению содержания глюкозы в крови.

В отношении метформина мнения расходятся. По данным нескольких рандомизированных исследований, действие метформина на массу тела нейтрально. В тоже время имеются данные маломасштабных нерандомизированных исследований о том, что метформин способствует снижению веса. Американская и Европейская диабетические ассоциации (ADA и EASD) рекомендуют метформин в качестве препарата первой линии для лечения сахарного диабета 2 типа.

С прогрессивным дозозависимым эффектом снижения массы тела ассоциируют прием препаратов из группы ГПП1 - агонистов глюкоган-подобного пептида-1 рецепторов (эксенатид). Данные открытых продолжительных исследований (до 82 недель) показали, что самые благоприятные показатели снижения массы тела отмечались у пациентов с самой высокой массой тела (при ИМТ 40 и более масса тела снизилась за период исследований на 7 кг и более).

ГПП-1 (эксенатид) и ДПП-4 ситаглиптин) являются относительно новыми препаратами в лечении диабета 2 типа и имеют ряд убедительных преимуществ в сравнении со старыми лекарственными средствами. Но стоит помнить, что исследователи обнаружили шестикратное увеличение сообщений о случаях панкреатита у пациентов, принимающих препараты ситаглиптина и эксенатида в сравнению с другими методами лечения, и почти трехкратное увеличение случаев рака поджелудочной железы при приеме этих препаратов (By Steven Reinberg. HealthDay; USAToday/ 9.23.2011; Pancreatic Cancer Reports Increase With 2 Diabetes Drugs). Поэтом нужно быть очень осторожным в назначении этих препаратов, особенно в отношении пациентов, страдающих панкреатитом. В то же время есть данные, что прием метформина предотвращает развитие рака поджелудочной железы.

Лишний вес «из воздуха»

Несмотря на убедительные данные об ассоциации приема некоторых препаратов с набором веса у пациентов, вопрос об излишнем потреблении пищи тучными пациентами остается актуальным. Потому что увеличение веса свидетельствует о том, что пациент расходует меньше энергии, чем потребляет. А энергию мы получаем не «из воздуха», а из пищи.

Поэтому очень важно разъяснить пациенту всю важность действий, направленных на снижение массы тела и убедить его в необходимости, а главное — в эффективности этих мероприятий. Ведь избавление от лишнего веса — процесс длительный, трудоемкий и кропотливый. Он требует большого терпения и безоговорочной мотивации. А именно мотивации зачастую не хватает нашим пациентам.

Изменение рациона питания больного сахарным диабетом 2 типа должно быть направлено на уменьшение калорийности пищи и отказ от «быстрых углеводов» (сахаров и сахаросодержащих продуктов). Калорийность пищи уменьшается, прежде всего, за счет сокращения в рационе жиров животного происхождения. В то же время сложные углеводы (крупы, картофель, макароны, хлеб из муки грубого помола) должны составлять 50-60% от общей калорийности пищи.

Есть мнение, что гречневая крупа содержит меньше углеводов, чем другие крупы, и поэтому предпочтительна при сахарном диабете. Это не более чем миф. К мифам также относится утверждение, что черный хлеб меньше повышает уровень глюкозы в крови, чем белый.

Зачем худеть?

Снижение массы тела и увеличение физической нагрузки являются важнейшими шагами на пути к достижению и поддержанию гликемического контроля. В том числе и в случаях, когда необходима медикаментозная терапия.

Почему это так важно?

Прежде всего, на фоне уменьшения массы тела улучшается общее самочувствие пациента. Хотя бы за счет того, что пациенту не приходится всюду носить за собой лишние килограммы, а значит, уменьшается нагрузка на опорно-двигательную, сердечно-сосудистую системы и пр. Но есть и другие важные аспекты: установление контроля над гипегликемией, дислипидемией и стабилизация артериального давления. Согласно статистике, умеренное снижение массы тела может снизить смертность, связанную с диабетом 2 типа, на 30-40%.

Уменьшение массы тела снижает риск перехода нарушения толерантности к углеводам в сахарный диабет. Кроме того, снижение массы тела помогает пациентам избежать таких неприятных осложнений при сахарном диабете, как дегенеративные изменение суставов, остеопороз.

Также очень важно, что уменьшение массы тела позволяет снизить частоту апноэ во сне (синдром обструктивного апноэ во сне (СОАГС) является не только маркером сахарного диабета, но также может служить причиной развития диабета 2 типа. Устранение СОАГС приводит к нормализации массы тела без каких-либо дополнительных мер, снижая риск развития диабета, или же улучшая течение уже имеющегося заболевания).

Для категории пациентов, которые страдают синдромом обструктивного апноэ во сне (его главным симптомом является храп) зачастую ни увеличение физической активности, ни с трудом соблюдаемая диета не приводят к желаемому результату — снижению веса и риска развития диабета 2 типа. Поэтому лучшей тактикой врача в этом случае будет направление пациента в специализированную лабораторию по лечению СОАГС. Устранение этого синдрома приводит к уменьшению метаболических нарушений и снижению массы тела, улучшению самочувствия и качества жизни

Движение – это жинь

Существует стойкое заблуждение, что пациентам с диабетом нельзя заниматься спортом. Особенно это мнение распространено среди пациентов с избыточным весом.

Это не так. Люди с диабетом могут и даже должны заниматься спортом. Речь не идет об участии в Олимпийской сборной (хотя это тоже не противопоказано) — достаточно разумных умеренных нагрузок, которые позволят держать мышцы в тонусе (в том числе — мышцы сердца). С осторожностью нужно рекомендовать нагрузки пациентам с высоким артериальным давлением, острыми воспалительными процессами, остеопорозом, астмой и др. заболеваниями, когда нагрузки должны дозироваться и контролироваться врачом.

Постоянные физические нагрузки способствуют повышению чувствительности к инсулину, что приводит к снижению уровня сахара в крови. На мой взгляд, это достаточный стимул, чтобы принудить себя хотя бы к получасовым пешим прогулкам. А ведь для начала этого бывает достаточно, что бы ступить на путь контроля над диабетом. Но пациенту в этом понадобится помощь и поддержка. И очень большую роль в том, какой путь изберет пациент, играет позиция врача.

Начни с малого

Многие пациенты воспринимают рекомендации по сокращению калорийности пищи и увеличению физичеких нагрузок как угрозу тяжелых лишений. Им кажется, что подобно участникам популярного телешоу, с завтрашнего дня им придется до седьмого пота убиваться на тренажерах и питаться исключительно сырыми овощами. Но это заблуждение.

Объясните им, что от них не потребуется титанических нагрузок и спартанских диет. Пациентам, которые уже много лет имеют избыточный вес и ведут малоподвижный образ жизни, очень тяжело изменить свои привычки. И самое сложное — сделать первый шаг. Поэтому нужно начать с малого. Например, отказаться от использования сливочного масла и маргарина в пользу растительных жиров, заменить молочные продукты с привычным содержанием жира на обезжиренные. Порекомендуйте вашему пациенту пешие прогулки перед сном. На первых порах этого будет достаточно. Пусть в первый месяц пациент сбросит 1-2 кг лишнего веса— это отличное начало. Со временем можно будет делать рацион все менее калорийным, а нагрузки — все более интенсивными. Ведь не только мышцам и сердцу, а и сознанию пациента необходимо время, что бы адаптироваться к новому образу жизни.

Очень здорово, если пациента в его начинаниях поддержит семья или друзья. Замечательным соратником на пути контроля над весом и увеличения физической активности станет специальный Дневник, в котором пациент сможет записывать свои цели и свои маленькие победы.

Объясните пациенту, что снижение массы тела:

- Снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта.
- Уменьшает опасность остеопороза и дегенеративных изменений суставов.
- Избавляет от обструктивного апноэ во сне, чреватого опасными последствиями.
- Облегчает контроль над уровнем глюкозы в крови.
- Способствует нормализации артериального давления.

Случай из жизни

Пациентка М, 65 лет, рассказывает, что она мучилась из-за частых мочеиспусканий, слабости, повышенного давления и постоянного чувства жажды.
Эти жалобы послужили поводом для обращения пациентки к врачу в селе Н по месту жительства в 2004 году. После проведения анализа крови врач сообщил пациентке, что у нее «повышенный сахар». При этом адекватное лечение назначено не было и диагноз «диабет» либо не был поставлен, либо не был сообщен пациентке.

По словам пациентки, после известия о том, что у нее повышен уровень глюкозы в крови, она «перестала есть сладкое». Никаких сахароснижающих препаратов пациентка не принимала и контроль уровня глюкозы в крови не производился.

Повторно к врачу пациентка М обратилась через 8лет, в 2012 году, но уже не по месту жительства, а в районную поликлинику. Поставлен диагноз — диабет второго типа. Пациентка перенесла операцию по ампутации правой ноги ниже колена в связи с язвенно-некротическими процессами стопы («диабетическая стопа»).

Пациентка М осознает, что если бы она раньше обратилась к врачу, то ампутации удалось бы избежать.

В то же время, она винит врача из села Н в том, что он своевременно не поставил ей диагноз диабета и не назначил лечение.

Объясните пациенту, что умеренные физические нагрузки:

- Помогают нормализовать уровень глюкозы в крови, артериальное давление, уровень холестерина ЛПВП и триглицеридов.
- Снижают риск развития осложнений сахарного диабета 2 типа, болезней сердца и инсульта
- Снимают стресс.
- Улучшает кровообращение, и тонизируют и укрепляют мышцы (в том числе сердечные).
- Сохраняют тело и суставы гибкими.