Специалистам / Практика / Практика (статья)

Иммунопрофилактика

ПрививкаИдея профилактики инфекционных заболеваний появилась достаточно давно. Прошло почти два столетия с того времени, как Э. Дженнер впервые ввел ребенку вирус коровьей оспы с целью защиты его от натуральной оспы, заложив тем самым начало эры иммунопрофилактики. Луи Пастер 100 лет спустя предложил термин «вакцинация».

В последние годы благодаря профилактическим прививка удалось ликвидировать натуральную оспу – инфекция, от которой в средние века погибало население городов и целых стран; достигнуты грандиозные успехи в борьбе с такими заболеваниями, как столбняк, дифтерия, гепатит В и другие управляемые инфекции.

Многолетний мировой опыт свидетельствует, что вакцинация является наиболее эффективным способом предотвращения массовым инфекциям. Созданию коллективного иммунитета способствует прежде всего достаточный (не менее чем 95% популяции) охват профилактическими прививками, что обеспечивает условия для того, чтобы инфекционные заболевания не передавались от одного человека к другому. Коллективный иммунитет может быть создан искусственно (путем иммунизации) или пассивным путем (когда значительное количество людей из популяции переболеет тем или иным заболеванием, после чего у них формируется стойкий пожизненный иммунитет).

Вакцины – это препараты, которые индуцируют специфический иммунный ответ с формированием активного противоинфекционного иммунитета за счет мобилизации механизмов иммунологической памяти. При наличии полного или неполного набора антигенов вакцины делят на корпускулярные и компонентные, а по способности создавать неблагоприятные условия одному или нескольким возбудителям – на моновакцины и ассоциированные вакцины.

Живые вакцины – это препараты из аттенуированных (ослабленных) или генетически измененных патогенных микроорганизмов, а также родственных микробов, способных индуцировать нечувствительность к патогенному виду. Если как вакцинные штаммы используют микроорганизмы, которые находятся в близком родстве с возбудителями инфекционных заболеваний, то полученные вакцины называют дивергентными. Антигены таких микроорганизмов индуцируют иммунный ответ, перекрестно направленный на антигены патогенного организма. Наиболее известной живой вакциной является БЦЖ (Bacillus Calmette-Guerin) для профилактики туберкулеза (из микобактерий бычьего типа). Поскольку все живые вакцины содержат микробные тела, то их относят к группе корпускулярных вакцинных препаратов. Основным преимуществом живых вакцин является полностью сохраненный набор антигенов возбудителя, что обеспечивает развитие длительной нечувствительности даже после одноразовой иммунизации. Живые вакцины имеют недостатки, наиболее характерными из них – риск развития манифестной инфекции вследствие снижения аттенуации вакцинного штамма.

Ослабленные (аттенуированные) вакцины готовят с применением микроорганизмов со сниженной патогенностью или отдельных антигенов, полученных биосинтетическим или химическим путем. Вакцины, которые содержат убитые микроорганизмы или микроорганизмы со значительно ослабленной вирулентностью и их структурные компоненты, также относят к группе корпускулярных вакцинных препаратов. Неживые вакцины как правило проявляют меньшую (в сравнении с живыми вакцинами) иммуногенность, что требует многоразовой иммунизации. Для приготовления таких вакцин вирулентные микроорганизмы поддают действию термических или химических агентов (например, формалин или ацетон). Подобные вакцины содержат полный набор антигенов (например, противочумная вакцина).

Компонентные (субъединичные) вакцины состоят из отдельных (главных, или мажорных) антигенных компонентов, способных обеспечить развитие нечувствительности к микроорганизму. Как антигенны для таких вакцин применяют иммуногенные компоненты возбудителя, для выделения которых используют разные физико-химические методы, поэтому препараты, полученные из них, известны также как химические вакцины. Разработаны субъединичные вакцины против пневмококков (на основе полисахаридов капсул), брюшного тифа (O-, H- и Vi-антигены), сибирская язва (полисахариды и полипептиды капсул). Для предоставления иммуногенности компонентов вакцины нередко объединяют с адъювантами (например, сорбируют на алюминия гидрооксиде).

Генно-инженерные вакцины содержат антигены возбудителей, полученных с использованием методов генной инженерии (только высокоиммуногенные компоненты, которые способствуют формированию защитного иммунитета).  Возможно несколько вариантов создания генно-инженерных вакцин:

- внесение генов вирулентности в авирулентные или слабовирулентные микроорганизмы;
- внесение генов вирулентности в неродственные микроорганизмы с дальнейшим выделением антигенов и их использование как иммуногенов;
- искусственное удаление генов вирулентности и использование модифицированных организмов в виде корпускулярных вакцин.

Одним их примеров является введение генов возбудителя туберкулеза в вакцинный штамм БЦЖ, что придает ему большую активность как дивергентной вакцине. Такие препараты известны также как векторные вакцины.

Молекулярные вакцины (анатоксины). В подобных препаратах антигеном служат молекулы метаболитов патогенных микроорганизмов, а именно инактивированные бактериальные экзотоксины (анатоксины). Анатоксины используют для активной иммунопрофилактики токсинемических инфекций (дифтерия, столбняк, ботулизм, газовая гангрена, стафилококковые инфекции). Цель их применения – индукция иммунных реакций, направленных на нейтрализацию токсинов нейтрализующими антителами (антитоксинами), которые синтезируются в следствии иммунизации. Обычно источник токсинов – природные штаммы-продуценты, которые культивируются промышленным способом, например возбудитель ботулизма, столбняка, дифтерии и др. Полученные токсины инактивируют методом термической обработки или формалином, вследствие чего создаются анатоксины – препараты, которые сохранили иммуногенность, но лишены токсических свойств. Анатоксин очищают, концентрируют и для усиления иммуногенных свойств адсорбируют адъювантом (как правило алюминием гидрооксидом). Адсорбция анатоксинов значительно повышает их иммуногенную активность вследствие создания депо препарата в месте его введения с постепенным попаданием в кровоток, с одной стороны, и стимуляции развития иммунного ответа, в том числе и в регионарных лимфатических узлах, - с другой.

Анатоксины выпускают в форме моно- (дифтерийная, столбняковая, стафилококковая) и ассоциированных (дифтерийно-столбняковая, ботулизма анатоксины) препаратов.

В некоторых случаях для иммунизации применяют конъюгативные вакцины – комплексы бактериальных полисахаридов и токсинов. В таких вакцинах усилена иммуногенность отдельных компонентов, особенно полисахаридной фракции (например, объединение антигенов Haemophylus influenza и дифтерийного анатоксина). В этой ситуации последний играет роль носителя, а в ответ на введение антигенов полисахаридов формируется пул длительно циркулирующих клеток памяти.

Моно- и ассоциированные вакцины. В большинстве случаев вакцины и анатоксин применяют для создания нечувствительности к одному возбудителю (так называемые моновалентные препараты). Путем одномоментной иммунизации возможно достижение и множественной нечувствительности. Для этого создают ассоциированные (поливалентные) препараты, объединяя антигены нескольких микроорганизмов. Для приготовления ассоциированных вакцин как правило используют убитые микроорганизмы или их компоненты. Их применение определяют эпидемиологическое обоснование (против детских или раневых инфекций), иммунная совместимость и технологическая возможность комбинирования нескольких антигенов. Наиболее известными ассоциированными препаратами является адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбняковая вакцина (АКДС).

Качество вакцин оценивают по двум основным показателям – безопасность и эффективность. Контроль этих показателей осуществляют постоянно, начиная с этапа производства (предусматривает обязательный поэтапный контроль материалов на разных стадиях технологического процесса, проведение доклинических исследований, клинических испытаний готового продукта) и заканчивают этапом мониторинга безопасности и эффективности вакцин во время широкого применения в медицинской практики.

В соответствие терминологии ВОЗ (1991) все заболевания, зарегистрированные у привитого на протяжение поствакцинального периода, рекомендовано называть неблагоприятными событиями после иммунизации. К ним относятся осложненное течение поствакцинального периода, который только по времени связан с введением вакцины, и поствакцинальные реакции / осложнения, которые обусловлены свойствами самой вакцины или ее введением.

По статистическим данным при применении вакцины АКДС, АДС (анатоксин дифтерийно-столбняковый) и АДС-М (анатоксин дифтерийно-столбняковый моно) на протяжение 2002-2006 гг частота значительных поствакцинальных реакций колебалась от 0,002 до 0,0002%, а поствакцинальных осложнений – от 0,8 до 0,02 в перерасчете на 100000 привитых лиц.

В случае возникновения неблагоприятного события в поствакцинальный период прежде всего следует исключить патологические процессы, не связанные с прививками. Прежде всего родители определяют расстройства здоровья у привитого, но только врач устанавливает причины их развития в определении диагноза и назначении своевременного лечения.

Проводя дифференциальный анализ между осложненным течением поствакцинального периода и развитием поствакцинальной реакции / осложнения, следует обращать внимание на основные критерии, а именно на сроки возникновения заболевания после прививки и клинические проявления.

Для возникновения состояний, связанных с прививками, характерны определенные промежутки времени:

- аллергические реакции немедленного типа проявляются в первые 24 часа после введения какой-либо вакцины;
- аллергические реакции замедленного типа могут развиваться в случае введения какой-либо вакцины. Срок их развития – первые 72 часа после вакцинации;
- реакции со стороны нервной системы и токсические реакции при введении инактивированных вакцин возникают на протяжение первых 72 часов после прививки, а в случае использования живых вакцин – с 4-х по 14-е сутки.

В преимущественном большинстве случаев неблагоприятные события после иммунизации, которые имеют связь с прививками, принадлежат к обыкновенным (нормальным) и проявляются местными и/или общими реакциями. Местные реакции сопровождаются гиперемией и отеком в месте введения вакцины, иногда болезненностью. Они проявляются сразу после введения вакцин, как живых, так и убитых, и длятся на протяжение нескольких суток. Общие реакции характеризуются повышением температуры тела, головной болью, нарушением сна и аппетита, их длительность как правило составляет от 1 до 3 суток. Наличие таких реакций свидетельствует про ответ организма на введение иммунобиологического препарата.

Вместе с обыкновенными (нормальными) реакциями возможно развитие реакций / осложнений, причиной которых являются:

- неучтенные противопоказания, вследствие чего возможно развитие аллергических реакций (на куриный белок, дрожжи, аминогликозиды и др.) или вакциноассоциированных заболеваний на фоне иммунодефицитного состояния после введения живой вакцины;
- системные ошибки вакцинации;
- нарушение стерильности или подкожное введение адсорбированных вакцин может привести к развитию постинъекционного абсцесса;
- вследствие нарушения техники введения вакцины БЦЖ формируется холодный абсцесс;
- в случае нарушения условий хранения разведенной живой вакцины в многоразовом флаконе возможна контаминация вакцины патогенными микроорганизмами и как следствие – развитие инфекционно-токсического шока.

Проводя дифференцированный анализ патологических симптомов, которые возникли в поствакцинальный период, следует обращать внимание на результаты лабораторных и инструментальных исследований.

К инфекционным заболеваниям, которые чаще всего расценивают как поствакцинальные реакции / осложнения, относят:

- острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), развитие которой после прививки вакциной АКДС могут определить как поствакцинальную реакцию, хотя катаральный синдром не характерный для этой вакцины;
- лихорадка без очевидного очага инфекции (ЛБОИ), которую наблюдают в случае инфекции мочевыводящих путей, энтеровирусной инфекции и др.; определение ее этиологической природы возможно после проведения дополнительных лабораторных исследований;
- острые пневмонии, которые в этом случае как правило не имеют физикальной симптоматики, клинические проявления ограничены фебрильной температурой тела на протяжение 3-х дней и более и отдышкой при отсутствии бронхиальной обструкции. Установить правильный диагноз помогает только рентгенологическое исследование;
- менингит, симптомы которого в первые 3-5 дней после введения убитых вакцин часто расценивают как поствакцинальный энцефалит или энцефалопатией. Гнойный менингит как осложнение прививки не характерный, определить этиологический фактор помогают дополнительные лабораторные исследования;
- кишечные инфекции: понос и другие кишечные расстройства не характерны для поствакцинальной реакции. Для определения возбудителя следует провести специальные лабораторные исследования.

К неинфекционным заболеваниям, которые чаще всего считаются поствакцинальными реакциями / осложнениями, относят:

- спазмофилия (у детей 3-6 месяцев на фоне активного рахита с гипокальцимией может вызывать афебрильные судороги в поствакцинальный период, особенно весной. Для установления диагноза следует учитывать анамнез жизни и результаты лабораторных исследований);
- эпилепсия (часто является причиной афебрильных судорог после прививки. Для установления диагноза следует провести электроэнцефалографию, учитывая данные семейного анамнеза);
- лейкодистрофия (принадлежит к группе наследственных заболеваний и проявляется клиническими симптомами энцефалита в возрасте 3-4 месяцев и сохраняется с момента введения первых двух доз вакцины АКДС).

Во многих странах мира, в том числе и в Украине, с целью обеспечения эпидемического благополучия населения и предупреждения инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, утвержден так называемый «Календарь профилактических прививок». В этот Календарь включены обязательные профилактические прививки с целью предупреждения заболеваний дифтерией, коклюшем, корью, полиомиелитом, столбняком и туберкулезом. Следовательно, важно помнить, что полноценная вакцинопрофилактика инфекционных заболеваний может быть достигнута только при условии своевременной и правильной иммунизации.

Обязательные прививки установлены для групп населения:

- по возрасту (таблица);
- прививка детей с нарушением этого Календаря;
- прививка инфицированных вирусом иммунодефицита человека и детей с синдромом приобретенного иммунодефицита;
- по состоянию здоровья;
- против вирусного гепатита В детей с злокачественными новообразованиями; детей, которые находятся на гемодиализе и которым проводят многоразовые длительные переливания донорской крови или ее препаратов;
- прививки в эндемических и энзоотических территориях и по эпидемическим показаниям.

Призыв к вакцинации не означает массовых прививок детей без учета состояния их здоровья. Существуют определенные временные и постоянные противопоказания к прививкам, поэтому необходимо придерживаться инструкций по применению вакцин и правил проведения вакцинации.

Следует отметить, что прививка никоем образом не меняют индивидуальность человека, его генетику, психику и поведение. Иммунитет – это биологический процесс, которые формируется на клеточном уровне после введения вакцины в организм. Как показывает практика, у лиц, которые были инфицированы и заболели, несмотря на наличие прививок, заболевание протекает в легкой форме, а осложнения и летальные случаи являются редкостью.