Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Подвижность глазных яблок у пациентов с эндокринной офтальмопатией

ОфтальмологияСпециалисты Института глазных болезней и тканевой терапии им В.П. Филатова под руководством С.И. Полякова и А. Каяли провели исследование, целью которого было определение «клинической» подвижности глазного яблока у больных с эндокринной офтальмопатией, а также определение степени подвижности глазного яблока методом периметрии в восьми меридианах.

Установлены значения степени подвижности глаза в восьми меридианах исследования методом периметрии до и после лечения, доказаны их достоверные различия (р < 0,0003), что свидетельствует о положительной клинической динамике на проведенное лечение и указывает на целесообразность определения степени подвижности глаза методом периметрии для мониторинга эффективности лечения пациентов с эндокринной офтальмопатией.

Исследование позволило установить значения степени подвижности глаза в восьми меридианах исследования методом периметрии до и после лечения, доказаны их достоверные различия (р < 0,0003), что свидетельствует о положительной клинической динамике на проведенное лечение и указывает на целесообразность определения степени подвижности глаза методом периметрии для мониторинга эффективности лечения пациентов с эндокринной офтальмопатией.

Сегодня отмечается увеличение частоты развития эндокринной офтальмопатии, обусловленной ростом количества патологий щитовидной железы. Статистика показывает, что ежегодно эндокринная офтальмопатия диагностируется у 3 000 из 100 000 мужчин и 16 000 из 100 000 женщин. Развитие экзофтальма при эндокринной офтальмопатии обусловлено тремя почти равноценными факторами:

• Увеличение объема экстраокулярных мышц из-за клеточной инфильтрации
• Увеличение объема орбитального жира, обусловленное нарушением адипогенеза
• Отек мягких тканей орбиты (в основном экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки), обусловленного чрезмерным накоплением гликозаминогликанов

Еще одним важным фактором, обусловливающего развитие экзофтальма, является нарушение венозного кровотока в орбите.

Все вышеперечисленные факторы обусловливают разнообразие клинической картины, активности процесса и степени тяжести патологии.

Изменения экстраокулярных мышц при эндокринной офтальмопатии сопровождаются диплопией, что нередко ухудшает качество жизни и становится причиной инвалидизации пациента.

Функциональное состояние экстраокулярных мышц определяется степенью их подвижности. Как правило, при первичном осмотре пациента с эндокринной офтальмопатии состояние подвижности глаз оценивается визуально врачом, который просит посмотреть в разных направлениях и описывает, в каком направлении имеется ограничение подвижности. Объективными методами оценки степени подвижности глазных яблок являются метод определения угла косоглазия по Гиршбергу и метод периметрии в четырех меридианах. Однако не всегда офтальмологи оценивают степень подвижности глазных яблок при эндокринной офтальмопатии с помощью этих методов и ограничиваются только субъективными данными визуального осмотра, или в лучшем случае определяют угол косоглазия по Гиршбергу при наличии отклонения глазного яблока в ту или иную сторону. Вместе с тем определение степени подвижности глаз как одного из окулометрических показателей состояния глаза и орбитальных тканей методом периметрии является важным для дифференциальной диагностики клинических форм эндокринной офтальмопатии и в динамике наблюдения. В то же время в литературе отсутствуют данные сравнения субъективной и объективной оценки степени подвижности глазных яблок при эндокринной офтальмопатии, что не позволяет определить значимость данного исследования в мониторинге эффективности ее лечения.

Основной целью исследования было изучение состояния подвижности глазных яблок при эндокринной офтальмопатии и определение значимость данного исследования для оценки эффективности лечения эндокринной офтальмопатии.

Специалисты обследовали 332 пациента (664 глаза) с эндокринной офтальмопатией, которые проходили лечение в ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМИ Украины». Среди пациентов было 217 женщин (65,36%) и 115 мужчин (34,64%). Возраст колебался от 18 до 83 лет (средний возраст – 50,5 (13,4) года).

Согласно классификации А.Ф. Бровкиной (1983), встречались следующие формы эндокринной офтальмопатии: тиреотоксический экзофтальм – 207 (62,3%), отечный экзофтальм – 89 (26,8%), эндокринная миопатия – 36 (10,8%) пациентов.

Установлено, что эндокринная офтальмопатия развивается чаще на фоне гипертиреоза – 214 пациентов (64,46%), реже – гипотиреоза – 72 (21,69%) и эутиреоза – 46 (13,85%).

Состояние подвижности глазных яблок при эндокринной офтальмопатии определялось субъективно врачом, который просит пациента посмотреть максимально в четырех направлениях: вверх, вниз, кнаружи (в сторону виска) и кнутри (в сторону носа), констатируя и описывая при этом степень нарушения подвижности глаза как «ограничена» или «отсутствует». Исследователи назвали это «клинической» подвижностью глазного яблока.

Объективным методом определения подвижности глаз является метод периметрии. Степень ограничения подвижности определялась нами в 85 глазах на периметре стимулом по Гольдману IV в восьми меридианах. При этом пациент фиксировал объект глазом фовеально и следил за двигающимся объектом до его исчезновения при максимальном отведении глаза по восьми меридианам. Определялись средние значения – M (SD) степени ограничения подвижности глаз по каждому из восьми меридианов и суммарной подвижности по всем меридианам.

Проведенная исследовательская работа показала важность определения степени подвижности глазного яблока при мониторинге эффективности лечения и необходимость его проведения во время динамического наблюдения за больными с эндокринной офтальмопатией в процессе лечения, определяя таким образом его эффективность. В результате были сделаны следующие выводы:

• Проведенные исследования ограничения подвижности глазных яблок при эндокринной офтальмопатии показали, что при определении «клинической» подвижности может выявляться ограничение подвижности как в одном, так и в нескольких направлениях одновременно. Чаще определяется ограничение подвижности кверху (91,1% глаз) и кнаружи (66,8% глаз), а также в одном (33,9% глаз) или двух (39,3% глаз) направлениях, реже – в трех (2,8% глаз) и четырех (24,0% глаз).
• Установлено, что суммарное среднее значение степени ограничения подвижности глаза при эндокринной офтальмопатии, определенное методом периметрии, составляет 69,9 (6,57)°, при этом наименьшее среднее значение степени подвижности глазного яблока наблюдается при взгляде по вертикали – вверх (в меридиане 90°) – 63,1 (13,8)°, а наибольшая – при взгляде по горизонтали (в меридиане 0°) – 75,8 (9,0)°. У большинства пациентов с эндокринной офтальмопатией (89,4% глаз) суммарное значение степени подвижности глаза имеет значения в диапазоне 60-80°.
• Сравнительное исследование ограничения подвижности глазных яблок методом периметрии при эндокринной офтальмопатии с ограничением «клинической» подвижности и без нее показало, что достоверные различия в степени ограничения подвижности по средним значениям измерения отмечаются только при исследовании в меридиане 0° и 270° (р = 0,04 и 0,01 соответственно), в других направлениях достоверных различий не выявлено.
• Установлены достоверные различия при сравнительной оценке степени ограничения подвижности глазных яблок методом периметрии при эндокринной офтальмопатии с наличием и без ограничения «клинической» подвижности при взгляде в разных направлениях при исследовании в меридиане 90° и 135° при взгляде вниз (р = 0,01 и р = 0,04 соответственно) и при взгляде кнутри (р = 0,01 и р = 0,03 соответственно). В других меридианах исследования степень ограничения подвижности глаза при эндокринной офтальмопатии с наличием и без ограничения «клинической» подвижности при взгляде в разных направлениях достоверно не отличается.
• Сравнительная оценка степени ограничения подвижности глаза при эндокринной офтальмопатии методом периметрии до и после лечения выявила достоверные различия (р < 0,0003) во всех исследуемых восьми меридианах, свидетельствующие о положительной динамике течения заболевания в ответ на проводимое лечение.
• Определение степени подвижности глазного яблока при эндокринной офтальмопатии методом периметрии должно быть обязательным исследованием в алгоритме обследования таких пациентов и применяться для мониторинга эффективности лечения в процессе динамического наблюдения.