Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Микробиологический анализ мочи

Анализ мочиПосев мочи и определение чувствительности обнаруженных микробов к антибактериальным препаратам – наиболее востребованные микробиологические исследования в клинических лабораториях. После дыхательной (респираторной) системы, мочевыделительная система больше всего подвержена инфицированию. Микробиологический анализ мочи проводится в бактериологической лаборатории. Эти анализы назначают с целью постановки (или исключения) диагноза инфекционных заболеваний мочевыделительной системы у пациентов без явных симптомов, которые подвержены риску инфицирования мочевыводящих путей.

Получение образца мочи для микроскопического исследования

Для проведения микроскопического исследования требуется чистая средняя порция мочи (см таблицу 1). Необходимо, чтобы этот образец был взят до начала терапии антибактериальными препаратами, поскольку они быстро оказывают эффект и титр (количество) бактерий быстро снижается, в результате чего результаты анализа будут искажены. В том случае если пациент уже принимает антибактериальные препараты, это нужно указать в направлении на исследование.

Взятие образца мочи для посева

В свое время взятие мочи для микробиологического анализа проводили путем катетеризации. И эта методика была широко распространенной до тех пор, пока не обнаружили, что сам процесс катетеризации несет большой риск инфицирования. Тем не менее этот способ применяют и сегодня у пациентов с постоянным катетером. В дренажной сумке катетера любые бактерии в моче быстро размножаются. Поэтому забор мочи из дренажной сумки не проводят, поскольку это исказит показатель титра бактерий мочи в мочевом пузыре.

Для проведения микробиологического анализа при постоянной катетеризации пациента, забор мочи проводят из изолированного рукава дренажной трубки при помощи шприца и иглы, соблюдая правила асептики. В этом случае асептика очень важна по следующим причинам:

• Минимизация риска инфицирования пациента с установленным катетером
• Минимизация риска возможного перекрестного инфицирования медицинского персонала и окружающих (в том числе других пациентов)
• Минимизация риска попадания в образец мочи для анализа бактерий из окружающей среды.

Аспирация мочи путем надлобковой пункции

Для микробиологического исследования мочи идеальным образцом считается моча, взятая непосредственно из мочевого пузыря. В здоровом состоянии моча всегда стерильна. Если в моче выявляют бактерии, это свидетельствует о патологическом процессе. С помощью аспирации путем надлобковой пункции можно получить мочу не загрязненную бактериями в дистальном отделе уретры.

Это инвазивная процедура, при которой в надлобковой области стерильной иглой прокалывают кожу и мышцы живота. Поскольку аспирация потенциально опасна, ее проводят только в случае, если невозможно получить чистую порцию мочи (например, у детей младшего возраста).

Емкость для сбора мочи

Для проведения микробиологического анализа мочу нужно собирать в стерильную посуду. Необходимое количество мочи для исследования – 5-10 мл, поэтому не обязательно полностью заполнять емкость.

Транспортировка образца мочи в лабораторию

Моча является подходящей средой для развития бактерий. То есть, любые бактерии, которые находятся в моче на момент ее сбора, продолжают размножение в лабораторной емкости. В результате такого роста результат анализа может быть ложным. Поэтому необходимо доставить в лабораторию образец мочи не позднее чем через 2-3 часа с момент сбора, а в направлении нужно указать время взятия образца. Если по каким-либо причинам образец невозможно доставить в лабораторию в указанный промежуток времени, либо доставка задерживается, мочу нужно хранить в холодильнике (при низких температурах рост бактерий замедляется).

Посев мочи непосредственно после ее сбора можно проводить с помощью современных методов. Для этого используют специальную пластинку, покрытую питательной средой (пластинка погружается в образец мочи, высушивается и отправляется в лабораторию).

МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ В ЛАБОРАТОРИИ

Доставленный в лабораторию образец мочи для микробиологического исследования проходит следующие этапы:

• Макроскопический осмотр
• Микроскопическое исследование
• Посев на питательную среду с целью обнаружения бактерий

В случае выявления в моче патогенных микроорганизмов, проводят определение их устойчивости и чувствительности к ряду антибактериальных препаратов.

Макроскопический осмотр

Моча здорового человека в норме прозрачная и имеет желтый или желто-соломенный цвет. Конечно, по внешнему виду мочи нельзя ставить диагноз или делать какое-либо заключений, но присутствие инфекции в моче можно предположить. Инфекция мочевыделительной системы, как и другая инфекция, сопровождается привлечением большого количества лейкоцитов для борьбы с микробами. В области инфекционного поражения выделяется гной – воспалительный экссудат, который содержит погибающие и мертвые клетки. Одной из причин помутнения мочи является наличие гноя – пиурия (лекоцитурия). Тем не менее, прозрачная моча (без мути) не гарантирует отсутствие инфекции, как и мутная моча не является точным признаком инфицирования (помутнение мочи может происходить по другим причинам). Кроме этого, при инфицировании некоторыми видами бактерий моча может приобретать неприятный запах.

Микроскопическое исследование

Микроскопическое исследование мочи предполагает анализ определенного объема полученного образца под микроскопом на предмет наличия эритроцитов и лейкоцитов. В здоровом состоянии моча может содержать незначительное количество этих клеток. Значительное повышение количества лейкоцитов в моче свидетельствует об инфекционном процессе. Отметим, что повышение количества лейкоцитов в моче может наблюдаться при полном отсутствии бактерий, как и наличие явного очага инфекции в мочевыделительной системе без значительного повышения количества лейкоцитов. Гематурия (повышение количества эритроцитов в моче) может быть вызвана как инфекционным процессом, так и другими причинами (например, болезнь почек).

Также в моче могут обнаруживаться эпителиальные клетки, которые слущиваются с поверхности отделов мочевыделительной системы. У женщин в моче могут быть обнаружены эпителиальные клетки, которые слущиваются с половых путей, что не имеет никакого отношения к патологии мочевыделительной системы, а лишь свидетельствует о нарушении правил сбора мочи и может содержать бактерии из женского полового тракта.

Микроскопическое исследование, которое входит в перечень общего анализа мочи, позволяет обнаруживать бактерии, если они содержатся в большом количестве.

Бактериологический посев мочи

Гарантированно подтвердить или опровергнуть наличие в моче бактерий можно только в культуре мочи (культура мочи – совокупность жизнеспособных бактерий в моче). Бактериологическое исследование подразумевает размещение определенного объема мочи в чашке Петри на плотной культуральной среде, содержащей все необходимые компоненты для роста бактерий. Затем закрытую чашку Петри помещают в термостат при температуре 37°C (оптимальная температура для роста бактерий) на 24 часа. На поверхности плотной культуральной среды рост любых бактерий проявляется в виде образования колоний. В каждой колонии содержится огромное количество бактерий, которые произошли от единственной клетки микроорганизма, которая находилась в моче. Таким образом, количество колоний на культуральной среде позволяет определить количество микробных клеток в образце мочи. Если культуральная среда с размещенным в ней образцом мочи не изменяется (колонии не образуются), значит моча стерильна.

Учитывая тот факт, что моча здоровых людей может содержать небольшое количество бактерий из нижней трети уретры (см статью «Инфекция мочевыводящих путей»), бактериурия (наличие бактерий в образце) не является основанием для постановки диагноза инфекционного заболевания мочевыделительной системы. Впервые термин «значительная бактериурия» применили микробиологи Касс и Финленд в 1956 году при диагностике инфекционного поражения мочевого тракта. Ученые выяснили, что, за некоторым исключением, если количество бактерий в 1 мл мочи превышает показатель 100 000 (10⁵), можно ставить диагноз инфекции мочевыделительной системы. Более поздние исследование показали, что симптомы инфекционного заболевания могут возникать при меньшем количестве бактерий (10³/мл), а также, что при количестве бактерий более 10⁵/мл у некоторых пациентов, какие-либо симптомы инфекционных заболеваний полностью отсутствовали. Несмотря на это критерий Касса до сих пор широко применяется и наличие в моче бактерий в количестве более 10⁵/мл является основанием для постановки диагноза.

Начальную концентрацию бактерий в образце мочи определяют путем подсчета образовавшихся колоний при посеве известного объема мочи. Каждая колония возникает в результате деления одной клетки микроорганизма, поэтому колонии получаются чистыми (состоят только из одного вида бактерий). Каждый вид бактерий имеет специфический макроскопический вид колоний. Несмотря на это, для точной идентификации вида бактерий проводят другие исследования.

Инфекционное заболевание мочевыводящих путей могут вызывать несколько типов бактерий (чаще всего – Escherichia Coli, также известная как Кишечная палочка). Очень редко встречаются случаи смешанной инфекции (смешанная инфекция часто обнаруживается у пациентов с постоянным катетером). При обнаружении нескольких видов бактерий, когда в посеве не доминирует ни один из них, вероятнее всего, что бактерии в мочу попали в нижней трети уретры или из аногенитальной области (то есть, образец мочи был неправильно собран). Если на культуральной среде наблюдается рост колоний одного вида бактерий (чистый рост), количество которых превышает 10⁵/л, можно ставить диагноз инфекции мочевыводящих путей (см таблицу 2).

Чувствительность к антибактериальным препаратам

Это исследование дает возможность определить, какие антибактериальные препараты нужно назначать при обнаружении конкретной бактериальной инфекции. Анализ на чувствительность не проводят, если посев мочи дал отрицательные результаты или было обнаружено незначительное количество бактерий. Цель определения чувствительности – выяснить степень устойчивости обнаруженных бактерий к определенным антибиотикам. Если определенный вид антибиотика не вызывает гибель бактерий в культуре, значит они резистентные (то есть, при назначении больному этого препарата, терапия будет неэффективной). И наоборот, если бактерии чувствительны к конкретному виду антибиотика (препарат вызывает гибель бактерий в культуре), значит при назначении этого антибиотика пациенту терапия будет эффективной.

Анализ проводится путем пересева колонии бактерий на культуральные среды, в которых содержится ряд антибиотиков. Затем (после инкубации) их осматривают. Если наблюдается рост колоний и культуральная среда выглядит так, как будто антибиотик в нее не добавляли, значит бактерии резистентны (устойчивы) к данному виду антибактериального препарата. Если рост колоний отсутствует, а культуральная среда выглядит так, будто в нее не добавляли микроорганизмы, значит бактерии чувствительны к данному антибиотику.

Поскольку анализ на чувствительность к антибиотикам занимает определенное время инкубации (до 24 часов), отсрочка выдачи заключения результата исследования неизбежна. В случае, когда есть микроскопическое подтверждение наличия инфекции в мочевыводящих путях (в моче содержится большое количество бактерий и лейкоцитов), некоторые лаборатории могут проводить тест на чувствительность к антибиотикам прямо в образце мочи, не дожидаясь роста микроорганизмов в культуре.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗА

• Инфекционное поражение мочевыводящих путей: чистый рост бактерий при их количестве, превышающем 10⁵/мл. Повышенное количество лейкоцитов (более 10 в 1 мм³ образца мочи) дает основания предполагать наличие инфекции
• Диагноз «инфекция мочевыводящих путей» нельзя ни подтвердит, ни опровергнуть, если показатель чистого роста и количества бактерий колеблется в пределах 10³-10⁵/мл. Повышенное количество лейкоцитов (более 10 в 1 мм³ образца мочи) дает основания предполагать наличие инфекции. Чем выше количество лейкоцитов, тем больше вероятность наличия инфекции. В случае получения результатов анализа в пределах диапазона серой зоны», необходимо провести дополнительные анализы, в том числе провокационные пробы.
• Возможное инфицирование можно предполагать при смешанном росте бактерий, особенно если в образце мочи присутствуют эпителиальные клетки. Смешанный рост может маскировать инфекционное поражение мочевыводящего тракта, вызванное каким-то одним видом бактерий, обнаруженном в смешанной культуре (особенно если их количество превышает 10⁵/мл). прояснить ситуацию можно путем повторного анализа при условии тщательного соблюдения правил сбора образца мочи. Нормальное количество лейкоцитов указывает на вероятное отсутствие инфекционного процесса, а повышенное количество лейкоцитов позволяет предположить его наличие.
• Отсутствие инфекционного поражения: моча стерильная или количество бактерий не превышает показатель 10³/мл. Количество лейкоцитов менее 10 на 1 мл мочи (микроскопия) также указывает на отсутствие инфекционного процесса.

АНАЛИЗЫ МОЧИ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

После назначения антибактериальной терапии симптомы инфекционного поражения мочевыделительной системы могут исчезать в течение нескольких дней. Но для подтверждения полного излечения необходимо получить лабораторное заключение. Микробиологический анализ мочи нужно проводить через 1 и через 4 недели после завершения курса терапии антибиотиками. Если в посеве мочи бактерия-возбудитель не определяется, патология считается излеченной.

Экспресс-анализ на наличие инфекции в мочевыводящих путях с помощью диагностических полосок

Современные технологии позволяют проводить экспресс-диагностику мочи на предмет наличия инфекции. Более подробно экспресс-тесты рассмотрены в отдельной статье. Мы о них упомянули потому, что они удобны в использовании, несмотря на некоторые ограничения. Нужно отметить, что процент ложноположительных результатов, полученных с помощью этой методики, очень высокий для ее использования с целью постановки диагноза. Даже несмотря на это, без проведения бактериального посева мочи нельзя определить вид бактерий и их чувствительность к антибактериальным препаратам. Если проведенные с помощью экспресс-методики анализы показали положительный результат, необходимо провести дальнейшее исследование – получить культуру и определить чувствительность к антибиотикам.

Недавно проведенные клинические исследования, а также современные руководства указывают, что при возникновении симптомов неосложненного цистита (дизурия) у молодых небеременных женщин бактериальный посев мочи делать необязательно. В этом случае можно назначать эмпирическую антибактериальную терапию. При бессимптомной бактериурии у пациентов пожилого возраста, обнаруженной с помощью экспресс-анализа, также необязательно назначать бактериальный посев мочи, поскольку даже при назначении антибиотикотерапии состояние таких пациентов не улучшается.

Несмотря на это, получено много данных о том, что полученные путем экспресс-анализа отрицательные результаты достоверны. При условии точного исполнения инструкции, которая прилагается к диагностикуму, отсутствие изменения цвета индикаторов считается надежным подтверждением отсутствия инфекции в моче. Многие ведущие специалисты в области урологии считают, что полное микробиологическое исследование мочи можно не проводить до тех пор, пока у пациента не обнаружены клинические и/или лабораторные признаки инфекционного поражения мочевыделительной системы.