Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Ранняя диагностика диабетической нефропатии (исследование)

Диабетическая нефропатияСпециаличты Буковинского государственного медицинского университета (Черновцы, Украина) под руководством Маслянко В.А. провели исследование целью которого было установление частоты развития диабетической нефропатии в зависимости от длительности сахарного диабета 1-го типа, а также содержание цистатина С как маркера раннего поражения почек.

В одномоментное сплошное исследование было включено 28 пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, из которых 11 мужчин и 17 женщин возрастом 34,8 ± 7,2 года. Клинико-функциональное обследование включало стандартную оценку функции почек, а также исследование сывороточного уровня цистатина С.

В результате у 17 из 28 больных показатели скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которые рассчитывались по формуле CKD-EPIcreat и CKD-EPIcys, свидетельствовали о разных стадиях болезни почек. Эти данные позволили сделать вывод, что определение уровня цистатина С и расчет скорости клубочковой фильтрации с использованием этого показателя позволяет диагностировать доклинические стадии почечной дисфункции у больных сахарным диабетом 1-го типа при нормальном уровне креатинина в крови и отсутствии снижения СКФ, рассчитанной с использованием показателя креатинина. По данным ретроспективного исследования, частота развития и тяжесть течения диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 1-го типа увеличивается при длительном течении заболевания более 10 лет.

-------------------------

Диабетическая нефропатия – одно из самых тяжелых осложнений сахарного диабета 1-го и 2-го типа. При условии позднего обнаружения и несвоевременного лечения диабетическая нефропатия постоянно прогрессирует и в конце концов приводит к развитию необратимых процессов – хронической болезни почек (ХБП), которая со временем переходит в хроническую почечную недостаточность. Диабетическая нефропатия и поздние стадии хронической болезни почек являются одной из распространенных причин смерти больных сахарным диабетом 1-го типа. Сложность патогенеза, длительное бессимптомное течение приводят к неудовлетворительной эффективности патогенетической терапии диабетической нефропатии. По данным эпидемиологического скрининга, реальное распространение диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 1-го типа объясняет большое количество работ, посвященных этой проблеме. За последние десятилетия в связи с развитием новых лабораторных методов изменились возможности и стандарты диагностики патологии почек диабетического генеза. Однако современные скрининговые тесты позволяют обнаруживать диабетическую нефропатию только в первой клинической стадии – стадии микроальбуминурии (МАУ), пропуская при этом начальные структурные и функциональные нарушения, которые развиваются задолго до повышения экскреции альбумина. Наиболее ранние признаки поражения почек можно обнаружить уже в первые 5 лет от момента дебюта сахарного диабета 1-го типа. По мнению многих исследователей, именно в этот период начало проведения профилактических мероприятий с целью предупреждения прогрессирования диабетической нефропатии может быть самым эффективным.

Все вышесказанное определяет актуальность поиска ранних неинвазивных маркеров доклинической (до момента появления микроальбуминурии) диагностики диабетической нефропатии.

Одним из маркеров нарушения клубочковой фильтрации в почках является цистатин С. Этот белок выделенный из спинномозговой жидкости и мочи у пациентов с почечной патологией. Доказано, что показатель цистатина С в сыворотке крови вероятно указывает на состояние почечной функции. Опубликованы отдельные работы посвященные изучению цистатина С при диабетической нефропатии, однако его роль в развитии нарушений функции почек у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа остается не до конца изученным. Поскольку работ, посвященных изучению предикторов развития диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 1-го типа, не много, а их результаты противоречивые, целесообразно установить дополнительные диагностические критерии оценки ранних нарушений функций почек, изучая содержание цистатина С в сыворотке крови у больных сахарным диабетом 1-го типа с нормальной функцией почек.

Основной целью проведенного исследования было установление частоты развития диабетической нефропатии в зависимости от длительности течения сахарного диабета 1-го типа, а также изучение уровня содержания цистатина С в качестве маркера раннего поражения почек.

Для осуществления одномоментного сплошного исследования было включено 28 пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, из них 11 мужчин и 17 женщин в возрасте 34,8 ± 7,2 года. Средняя длительность заболевания сахарным диабетом составила 11,2 ± 6,7 года. У всех пациентов был собран детальный анамнез заболевания. В соответствии с поставленной задачей было проведено комплексное клинико-функциональное обследование, включая стандартную оценку функции почек, а также исследование сывороточного цистатина С.

Критерии включения больных в исследования были следующими: возраст пациентов от 19 до 57 лет, длительность подтвержденного заболевания сахарным диабетом составляла не менее 3-х лет, а также другие организационно-правовые нюансы (добровольное согласие пациента на участие в исследовании и т.д.).

Критерии исключения из исследования: первичная патология почек недеабетического генеза, хроническое заболевание почек II-V стадии, нарушение мозгового кровообращения, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (по данным анамнеза, осмотра, проведенного обследования, которое включает электро- и эхокардиографию), хронические заболевания печени, онкологические заболевания, наличие аутоиммунных заболеваний (исключение – сахарный диабет 1-го типа), беременность, инфекционные заболевания мочевыделительной системы.

С целью определения частоты и развития разных стадий диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 1-го типа в зависимости от срока манифестации заболевания было проведено ретроспективное исследование на базе Черновецкого областного клинического эндокринологического центра, которое содержало 110 историй болезни (58 женщин и 52 мужчины) пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (средний возраст 37,8 ± 8,4 года). Когорта больных формировалась методом случайной выборки. Диабетическая нефропатия и определение ее стадии проводили на основании результатов определения суточной экскреции белка с мочой и скорости клубочковой фильтрации по формуле CRD-EPI. Каждому больному проводилась оценка содержания гликированного гемоглобина (HbA1c), общего белка, альбумина, калия, кальция, фосфора, общего холестерина, гликемии натощак, общего анализа мочи, измерение артериального давления.

После проведения статистической обработки, в которой межгрупповые отличия оценивались при помощи критерия Манна-Уитни, специалисты изучили взаимосвязь полученных при помощи рангового корреляционного анализа Спирмена и многофакторного пошагового регрессионного анализа (критерием статистически значительных отличий полученных результатов считалась общепринятая в медицине величина p < 0,05).

Результаты анализа информативности разных формул определения скорости клубочковой фильтрации с использованием креатинина и цистатина С. Для изучения механизмов повреждения почечных канальцев и интерстиция в развитии и прогрессировании почечной дисфункции у больных сахарным диабетом 1-го типа определяли содержание цистатина С в сыворотке крови у 28 больных с нормальной или уверенно сниженной функцией почек. Концентрация цистатина С в сыворотке крови при обследовании больных пребывала в пределах 720-2300 нг/мл, в контрольной группе – от 650 до 1072 нг/мл.

В исследовании использовали упрощенную формулу для расчета скорости клубочковой фильтрации по сывороточному уровню цистатина С. Опубликованные результаты других авторов относительно расчета скорости клубочковой фильтрации с использованием уровня цистатина С по формулам Ларссона и др, как оказалось, не имеют преимущества перед упрощенной формулой. При дальнейшем анализе были распределены полученные результаты оценки скорости клубочковой фильтрации с использовании формулы CKD-EPIcreat на 3 группы: 1) менее 90 мл/мин/м2; 2) 90-120 мл/мин/м2; 3) более 120 мл/мин/м2. Эти данные составили значение сывороточного уровня цистатина С.

Диагностирована негативная корреляция между сывороточным уровнем цистатина С и показателями скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной с использованием формулы CDK-EPIcys-creat. У 14 из обследованных больных определены показатели скорости клубочковой фильтрации ниже 90 мл/мин/м2 по CDK-EPIcreat-cys, при этом уровень цистатина С в сыворотке крови пребывал в пределах 1071-1635 нг/мл. При нормальных показателях скорости клубочковой фильтрации (90-120 мл/мин/м2) по CDK-EPIcys-creat сывороточный уровень цистатина С составляет 947-1102 нг/мл.

Снижение скорости клубочковой фильтрации у больных сахарным диабетом наблюдается при нормальной экскреции альбумина в моче и, таким образом, является основным методом диагностики хронического заболевания почек. Учитывая сложность расчета скорости клубочковой фильтрации референсными изотопными методами, а также методологическими ограничениями, которые возникают при оценке скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина, специалисты пытаются найти альтернативные способы оценки фильтрационной функции почек.

Ученые установили, что формулы оценки скорости клубочковой фильтрации, которые основываются на показателе цистатина С, дают более вероятные значения СКФ по референсному методу (51 credta) в сравнении с формулой MDRD. Было проведено сопоставление показателей скорости клубочковой фильтрации, рассчитанных по рекомендациям экспертов KDIGO формулам CKD-EPIcreat (2009 г) и CKD-EPIcys (2012 г), а также результаты расчета скорости клубочковой фильтрации по MDRD, Кокрофта-Голта, CKD-EPIcreat у больных сахарным диабетом 1-го типа. Результаты сопоставления формул расчета скорости клубочковой фильтрации по показателям креатинина (Кокрофта-Голта) и CKD-EPIcreat корреляции не установили. Между результатами скорости клубочковой фильтрации, рассчитанных по формуле CKD-EPIcreat и CKD-EPIcys, была установлена положительная связь.

У 17 из 28 обследованных пациентов показатель скорости клубочковой фильтрации рассчитывались по формулам CKD-EPIcreat и CKD-EPIcys, свидетельствовали о разных стадиях хронической болезни почек, которые основаны на сывороточном уровне цистатина С (CKD-EPIcys, CKD-EPIcreat-cys), количество больных с нормальными показателями скорости клубочковой фильтрации, а также с гиперфильтрацией снижалась. При этом увеличивалась частота случаев, когда скорость клубочковой фильтрации была ниже 90 мл/мин/м2.

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности расчета скорости клубочковой фильтрации с учетом уровня цистатина С (CKD-EPIcys) у больных сахарным диабетом 1-го типа для верификации уже первой стадии хронической болезни почек. При дальнейшем анализе специалисты распределили полученные результаты оценки скорости клубочковой фильтрации на 3 группы: до 90, 90-120 и более 120 мл/мин/м2. Формулы расчета скорости клубочковой фильтрации, в которых не учитывался сывороточный уровень цистатина С, давали значения, которые указывали на гиперфильтрацию. При использовании формулы CKD-EPIcys и CKD-EPIcys-creat количество пациентов с гиперфильтрацией снижалось, увеличивалось число случаев, когда СКФ была ниже 90 мл/мин/м2.

В процессе обсуждения предвестником развития клинически развернутой стадии диабетической нефропатии рассматривалась микроальбуминурия, которая характеризуется повышенной экскрецией альбумина с мочой в пределах 30-300 мг/сутки. Всем пациентам, включенным в исследование, определяли уровень экскреции альбумина с мочой. У 11 (39,3%) участников исследования была диагностирована микроальбуминурия. При сопоставлении показателей скорости клубочковой фильтрации, рассчитанных с использованием разных формул (Кокрофта-Голта, MDRD, CKD-EPIcys, CKD-EPIcreat-cys), и уровня экскреции белка с мочой корреляция установлена не была.

С целью определения частоты развития разных стадий диабетической нефропатии у больных в зависимости от срока манифестации сахарного диабета 1-го типа было использовано ретроспективное исследование. Проанализированные данные 110 историй болезни больных сахарным диабетом 1-го типа с разными стадиями диабетической нефропатии. Средний срок манифестации сахарного диабета 1-го типа составлял 14,72 ± 7,29 лет. Уровень HbA1c составлял 8,18 ± 0,72%. Согласно результатам ретроспективного анализа, все пациенты принимали невропротективную терапию (ингибиторы ангиотензинпревращающий фермент, блокаторы ангиотензина II).

При длительности сахарного диабета до 5 лет и от 5 до 10 лет частота первой стадии хронического заболевания почек составила 14,7%, вторая и третья стадии хронической болезни почек не регистрировались (эти стадии встречались при длительности сахарного диабета более 10 лет). Обнаружение нормоальбуминурии у больных сахарным диабетом 1-го типа снижалось при длительности заболевания более 10 лет (69,2%).

С целью исследования функции почек определяли уровень креатинина в сыворотке крови. Среднее значение уровня креатинина составило 78,5% мкмоль/л. При дальнейшем анализе уровня креатинина в сыворотке крови в зависимости от длительности заболевания обнаружена вероятная позитивная взаимосвязь между содержанием креатинина и периодом манифестации сахарного диабета 1-го типа.

Таким образом, по результатам ретроспективного анализа, увеличение частоты и тяжести диабетической нефропатии начинается в основном после 10 лет течения сахарного диабета 1-го типа.

В план исследования больных сахарным диабетом 1-го типа целесообразно включить исследование сывороточного уровня цистатина и проводить расчет скорости клубочковой фильтрации с использованием этого показателя.