Специалистам / Практика / Практика (статья)

Осложнения при сахарном диабете

Диабетическая нейропатияНейропатия переводится с греческого дословно как «нервное страдание». Это одно из наиболее грозных осложнений сахарного диабета, нередко приводящее к потере трудоспособности, инвалидизации и даже гибели пациентов.

Диабетическая нейропатия является очень распространенным осложнением течения сахарного диабета обоих типов. Точные данные по распространенности нейропатии достаточно разноречивы, но одно известно точно: от 40 до 70% всех ампутаций нижних конечностей связано с сахарным диабетом, в 85% случаев этим ампутациям предшествуют язвенные дефекты.

Наиболее распространенной является дистальная симметрическая сенсомоторная диабетическая нейропатия. При дистальной нейропатии клинические проявления включают: парестезии (онемение, покалывание, жжение, чувство «ползания мурашек» и др.), судороги, нарушение рефлексов, болевой синдром и, возможно, трофические язвы.

Исследования DCCT (Diabetes Control and Complication Trail) доказало ведущую роль хронической гипергликемии в развитии поздних осложнений сахарного диабета (СД), в том числе диабетической полинейропатии (ДПН).

Вследствие гипергликемии развивается дегенерация аксонов и сегментарная демиелинизация оболочек нервных волокон. На демиелинизированных участках нервного волокна ухудшаются проводимость электрического импульса. Патологический процесс затрагивает все нервные волокна: чувствительные и вегетативные.

Причина дегенеративных изменений нервных волокон кроется в длительном нарушении метаболизма и электролитного баланса. Эндоневральная гипоксия, метаболические изменения и нарушение выработки вазоактивных агентов способствуют развитию ишемии нерва с одной стороны, с другой – приводят к снижению активности К⁺/Na⁺-АТФазы. Снижение факторов роста нерва при диабетической полинейропатии ухудшает регенераторные возможности аксонов, что способствует прогрессированию аксональной дегенерации и сегментарной демиелинизации.

Диабетическая нейропатия представляет собой сочетание синдромов поражения нервной системы. В зависимости от степени поражения определенных волокон наблюдаются различные варианты диабетической нейропатии: сенсорная, сенсомоторная, вегетативная.

Клинические проявления

При дистальной нейропатии самым распространенным проявлением является нарушение сенсорики конечностей – синдром «перчаток» и «чулок». Пациенты часто жалуются на зябкость ног, хотя они остаются теплыми на ощупь, что является признаком, позволяющим отличить полинейропатию от ишемических изменений, когда ноги на ощупь холодные. Диагностировать диабетическую невропатию также можно по ранней потере вибрационной чувствительности. Далее наблюдается утрата болевой, тактильной и температурной чувствительности, отмечается снижение и выпадение коленных и ахолловых рефлексов. Двигательные нарушения проявляются снижением мышечной силы, гипотрофией мышц. На фоне неврологических развиваются трофические изменения кожи, ее истончение, выпадение волос. К сниженной чувствительности добавляется легкая ранимость и длительность заживления ран, чувствительность к инфекциям и склонность к образованию язв, что, рано или поздно, может привести к диабетической стопе.

При диабетической нейропатии наблюдается остеоартропатия, деформация стоп, нарушение равновесия между сгибательными и разгибательными группами мышц, что приводит к выбуханию головок плюсневых костей в сторону подошвы и образованию участков, испытывающих избыточное нагрузочное давление. Одновременно развивается диабетическая остеоартропатия: остеопороз, гиперостозы, остеолиз, патологические переломы и спонтанные вывихи. Постоянное сдавление мягких тканей, вызванное деформацией стопы, трофические нарушения кожи способствуют формированию язвы стопы даже без поражения магистральных сосудов в нижних конечностях.

Встречаются и другие формы диабетической нейропатии.

Радикулопатия протекает с клиникой полирадикулоневрита.

Вегетативная нейропатия с изменениями функции сердечно-сосудистой системы характеризуется тахикардией, дисфункцией левого желудочка сердца, гипотонией, склонностью к ортостатическим коллапсам и пр. Особо опасно нарушение болевой чувствительности сердца, из-за чего возможно безболевое течение инфаркта миокарда.

Вегетативная нейропатия может приводить к нарушению потоотделения, вследствие чего кода становится сухой и легко травмируется. Возможны нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (как ускорение, так и замедление перистальтики, снижение тонуса сфинктеров и пр.).

Для урогенитальной формы диабетической нейропатии характерны атония мочеточников и мочевого пузыря, что приводит к восходящей инфекции и развитию пиелонефрита.

Также у 50% мужчин, страдающих диабетом, вследствие урогенитальной нейропатии развивается эректильная дисфункция и ретроградная эякуляция.

Как защитить пациента?

Профилактика и лечение диабетической полинейропатии – это компенсация сахарного диабета, прежде всего. Т.е. необходимо стабильное поддержание уровня глюкозы крови на допустимом уровне с помощью сахаропонижающих препаратов или инсулина.

Следует отметить, что нервные волокна обладают развитой способностью к регенерации, поэтому в случае своевременной компенсации диабета и назначении адекватного лечения, чувствительность конечностей удается восстановить в течение 2-3 месяцев и существенно затормозить дальнейшее прогрессирование нейропатии.

Но только в том случае, когда дегенеративные изменения еще не стали необратимыми.

Если же чувствительность восстановить не удается, можно успешно предотвратить развитие язв простыми профилактическими мерами: регулярным осмотром стоп, соблюдением правил гигиены и комплексом мер, направленных на улучшение кровообращения в пораженных конечностях. Очень важно обратить внимание пациента на то, какую угрозу несет его здоровью ношение неудобной, травмирующей обуви.

Если же язва все же сформировалась, лечение предпочтительно проводить в стационаре с использованием как местной хирургической обработки, так и общей терапии, направленной на улучшение кровоснабжения тканей.

Лечение нейропатии при диабете

Комплексное лечение нейропатии включает, прежде всего, долговременную компенсацию основного заболевания. назначается также этиопатогенетическое лечение, направленное на улучшение функции нервов, и симптоматическая терапия.

Особое внимание следует уделять нормализации веса пациента. Ведь давно известно, что избыточный вес – частый спутник метаболического синдрома и причина повышенного давления. Необходимо вместе с пациентом составить диету и программу физических нагрузок, а также помочь ему в ведении его «Дневника диабетика».

Хорошие результаты показывает применение препаратов альфа-липоевой кислоты, являющихся антиоксдантами и восстанавливающих энергетический баланс нервных клеток.

Так как нейропатия связаа с дегенеративными изменениями нервных волокон, то назначаются препараты для нормализации структуры и функции нервных волокон.

Для улучшения скорости проводимости импульса по нервным волокнам применяют ингибиторы альдоредуктазы. Они блокируют накопление сорбитола, фруктозы и миоинозитола в нервных окончаниях, чем объясняется их позитивное воздействие н нервные клетки.

Обязательной составляющей терапии при диабетической нейропатии является применение витаминов группы В, получивших название «нейротропных витаминов».

Важнейшую роль в терапии играет витамин В₁ (тиамин), который превращается в организме в кофермент кокарбоксилазу. Кокарбоксилаза необходима для нормального энергообмена в тканях (особенно – в нервной и мышечной) и отвечает за усвоение углеводов. Кокарбоксилаза улучшает кровообращение, а значит, улучшается дыхание клеток и тканей, их обеспечение питательными веществами.

Необходимо помнить и о роли витамина В₁₂ (цианокобаламин), который широко применяется при лечении диабетической нейропатии. Цианокоболамин предотвращает повреждения нервной ткани и демиелинизацию оболочек нервного волокна, учавствует в синтезе ацетилхолина – медиатора нервной системы.

Пациентам также могут быть назначены вазоактивные препараты.

При автономной нейропатии, связанной с болезнями сердца, назначают бета-адреноблокаторы.

Помимо вышесказанного хочется обратить внимание на методики антигомотоксической терапии, которая в последнее время успешно применяется как в лечении, так и профилактике нейропатии.

Еще раз хочется обратить внимание, что профилактика и лечение нейропатии – это, прежде всего, лечение основного заболевания.

Безусловно, многое зависит от самого больного, его добросовестности при выполнении рекомендаций врача и приверженности лечению.

Нужно констатировать, что если нейропатию пришлось лечить хирургическим методом, то это говорит о том, что диабет не был компенсирован вовремя. А это означает, что лечение проводилось неправильно, или, что бывает довольно часто, больной не выполнял рекомендации врача.

Советы пациенту

Чтобы избежать диабетической стопы, ВАЖНО помнить:

1. Самое незначительное воспаление на ногах при диабете может перерасти в большую проблему. Поэтому любое, даже незначительное, повреждение или воспаление должно стать основанием для обращения к врачу.
2. Ноги необходимо мыть ежедневно, водой комфортной температуры. Ноги нельзя вытирать жестким полотенцем. Кожу ног необходимо просушивать мягкими касаниями. Особое внимание уделять межпальцевой области – влага может послужить стимулом для развития инфекции.
3. Ноги необходимо каждый день осматривать, чтобы вовремя обнаружить волдыри, растертости и другие возможные повреждения. И в случае их обнаружения незамедлительно обработать антисептиком.
4. В качестве антисептика нужно использовать перекись водорода (3%-ый раствор) или специальные средства (диоксидин, фурацилин). Нельзя использовать йод, «зеленку» и другие средства, которые сушат кожу.
5. Пациентам с излишним весом и недостаточной подвижностью использовать зеркало для осмотра стоп.
6. Чтобы не обжечь ноги, температуру воды в ванной необходимо сначала проверять рукой.
7. Если ноги мерзнут по ночам, нужно надевать теплые носки. Ни в коем случае не использовать грелку и другие горячие предметы! Необходимо ежедневно осматривать обувь – не попали ли в нее посторонние предметы, не порвана ли подкладка. Все это может поранить или натереть кожу ног. Рельефные стельки категорически противопоказаны при сахарном диабете: нередки случаи, когда они приводят к образованию пролежней и язв.
8. Очень важно ежедневно менять носки. Нельзя носить носки с тугой резинкой.
9. Обувь должна быть удобная, ни в коем случае не натирать и не сдавливать стопы. При значительной деформации стоп требуется изготовление специальной ортопедической обуви.
10. Нельзя носить обувь на босую ногу. Нельзя ходить босиком.
11. Ногти на ногах нужно обрезать прямо, не закругляя уголки (уголки можно подпиливать).
12. При сухости кожи ноги нужно смазывать жирным кремом или маслами (персиковым, кунжутным, оливковым и пр.), не забывая о межпальцевых промежутках.
13. Категорически запрещено курить! Курение повышает риск ампутации в 2,5 раза.