Специалистам / Практика / Практика (статья)

Общий Осмотр: Паращитовидные Железы

Паращитовидные ЖелезыЧетыре паращитовидные железы, две нижних и две верхних, расположены по задней поверхности щитовидной железы (у нижних и верхних полюсов) и тесно связаны с ее тканью. Паращитовидные железы продуцируют паратгормон, который состоит из 84 аминокислотных остатков и синтезируется в форме ряда предшественников (рисунок 1).

Паратгормон регулирует уровень кальция в крови – при гипокальциемии повышается секреция паратгормона. Попадая в кровь паратгормон расщепляется на ряд фрагментов, из которых наиболее важную биологическую активность проявляет N-концевой фрагмент – предшественник мозгового натрийуритического пептида, включающий в свою структуру 32 аминокислоты. Действие N-концевого фрагмента направлено на повышение реабсорбции кальция в почках и мобилизацию кальция из косной ткани. Кроме этого, паратгормон стимулирует экскрецию фосфатов с мочой.

Рисунок 1. Метаболизм паратгормона

Diagnostic Modus Operandi

Оценить состояние паращитовидных желез методами клинической диагностики очень сложно. Как правило, подозрение на гиперпаратиреоз возникает при случайном обнаружении повышения уровня кальция в крови (особенно у больных с можекаменной болезнью) (также см статью «Причины гиперкальциемии»). Гипопаратиреоз, наоборот, характеризуется снижением уровня кальция в крови (при этом важно учитывать уровень альбумина в крови), но при этом у пациента возникают симптомы повышенной мышечной возбудимости, степень которой оценивается путем применения пробы Хвостека и Труссо (также см статью «Причины гипокальциемии»). Положительная проба Труссо характеризуется появлением у пациента контрактуры (мышечного спазма) по типу «рука акушера» через 3-4 минуты после раздувания наложенной на плечо манжетки тонометра (рисунок 2). При положительной пробе Хвостека у больного отмечается патологическое подергивание мимической мускулатуры во время перкуссии по дуге скуловой кости (рисунок 3). Следует обратить внимание на то, что иногда может встречаться псевдогипопаратиреоз, обусловленный дефектом периферических рецепторов к паратгормону, характерным признаком которого является укорочение IV пястной кости (этот признак хорошо определяется, если пациент сжимает кисть в кулак).

Рисунок 2. Проба Труссо

Рисунок 3. Проба Хвостека

Клинические аспекты

Гипопаратиреоз может быть обусловлен гиперплазией, аденомой или раком паращитовидных желез. Хроническая почечная недостаточность часто сопровождается автономной продукцией паратгормона – вторичный гиперпаратиреоз.

Клиническая картина гипотиреоза характеризуется развитием слабости, повышением раздражительности, сонливости, полидипсией (жаждой), полиурией (частыми мочеиспусканиями), также у больного могут появляться неспецифические жалобы (например, боли в костях). В тяжелых случаях может нарушаться сознание, вплоть до комы. Иногда больные жалуются на запоры, тошноту, рвоту. При этом в анамнезе многих пациентов присутствует мочекаменная болезнь, сопровождающаяся приступами почечной колики. Объективный осмотр пациента демонстрирует слабость проксимальных мышц (миопатию), часто обнаруживается помутнение роговицы. Гиперпаратиреоидная остеодистрофия – деструкция костной ткани, рентгенологические признаки которой характеризуются деформацией и переломами костей, остеопорозом, поликистозом.

Самая частая причина возникновения гипопаратиреоза (тетании) у взрослых – повреждение или удаление паращитовидных желез при хирургических вмешательствах на щитовидной железе. Иногда причиной патологии паращитовидных желез может быть аутоиммунный процесс. Пациенты с гипопаратиреозом часто жалуются на парастезии в кончиках пальцев рук и вокруг рта. Отметим, что симптомы гипопаратиреоза прогрессируют медленно – у больного повышается утомляемость, беспокоит слабость, болезненные тонические судороги (во время приступа судорог такие больные не теряют сознание, поэтому эти приступы переносятся ими очень тяжело). Также важно обратить внимание, что в случае раннего развития катаракты, врач должен исключить у больного гипопаратиреоз.