Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

УЗИ в педиатрии: Пилоростеноз

ПилоростенозГипертрофический стеноз привратника (пилоростеноз) характеризуется нарушением процесса расслабления циркулярной мышцы привратника на фоне ее гипертрофии. В результате мышца увеличивается, вызывая нарастающую обструкцию выносящего тракта желудка.

У детей симптомы пилоростеноза могут проявляться с момента рождения, но, как правило, врачи обращают внимание на эту патологию у детей в период, начиная 2-недельного возраста и до 2 месяцев жизни. Основным признаком пилоростеноза является рвота без желчи, которая длится в течение длительного времени и постепенно прогрессирует до рвоты фонтаном. Заболевание чаще диагностируют у мальчиков. Также специалисты отмечают семейную предрасположенность к патологии.

Пилоростеноз следует подозревать при возникновении рвоты фонтаном без желчи у ребенка соответствующего возраста. Постановка клинического диагноза проводится на основании данных физикального осмотра: можно пальпировать гипертрофированную мышцу привратника (плотное образование в верхнем правом квадранте живота, которое по размеру и форме напоминает оливку); также можно наблюдать усиление перистальтики желудка. При этом у ребенка может наблюдаться обезвоживание, а на фоне продолжительной рвоты может развиваться метаболический алкалоз.

Гипертрофический стеноз привратника следует дифференцировать с пилороспазмом, стенозом пилорического отдела желудка, нарушением ротации органов брюшной полости, а также ГЭРом (гастроэзофагеальным рефлюксом). Для дифференцировки часто необходимо проводить визуализирующую диагностику: рентгенографию с контрастным веществом (барием) и/или УЗИ. Ультразвуковое исследование рекомендуют применять в случае наибольшей вероятности пилорического стеноза; во всех остальных случаях показано рентгенологическое исследование с контрастным веществом.

К основным преимуществам ультразвукового исследования в данном случае относятся хорошая субъективная переносимость, исключение действия ионизирующей радиации и отсутствие необходимости использования контрастного вещества. Проведение УЗИ занимает мало времени и позволяет напрямую визуализировать пилорический отдел желудка. Однако есть и недостаток УЗИ – не позволяет определить другие причины возникновения рвоты.

Рентгенографическое исследование, в свою очередь, позволяет диагностировать нарушение ротации органов брюшной полости и ГЭР. К недостаткам рентгенографии относят длительное проведение у больных с обструкцией выносящего тракта желудка. Наполнение двенадцатиперстной кишки контрастом может быть замедлено или полностью отсутствовать, что приводит к сомнениям при постановке диагноза, если пилорический отдел не визуализируется напрямую.

Для проведения УЗИ верхнего правого квадранта живота используют линейный датчик высокого разрешения. Ребенок должен лежать в заднем косом правом положении (такое положение дает возможность жидкости заполнить преддверие желудка). Чтобы растянуть желудок, ребенку можно дать выпить прозрачный раствор глюкозы (таким образом, врачу легче отличить пилорический канал от спавшегося желудка).

Желудок, который находится в верхнем левом квадранте живота, как правило, наполнен жидкостью и усилено перистальтирует. Основным ультразвуковым признаком гипертрофического стеноза привратника является увеличенный пилорический сфинктер, который часто визуализируют в верхнем правом квадранте живота. В поперечной плоскости увеличенный пилорический сфинктер визуализируется в форме «мишени»: пилорическая мышца выглядит как гипоэхогенная однородная структура, которая окружает эхогенную слизистую оболочку, расположенную по центру (фото 1).

Фото 1. Гипертрофический стеноз привратника. На продольном ультразвуковом изображении курсорами отмечен пилорический канал у больного с пилоростенозом. Параллельные гипоэхогенные линии соответствуют утолщенному мышечному слою по каждой стороне от просвета; центральные эхогенные линии соответствуют слизистой оболочке пилорического канала

Изображение в продольной плоскости демонстрирует утолщенные мышечные слои: параллельные гипоэхогенные линии, которые разделены эхогенной слизистой оболочкой.

В норме пилорический сфинктер часто открывается, таким образом содержимое желудка проходит по пилорическому каналу. Данное наблюдение играет важную роль при исключении диагноза прилоростеноз. То есть, закрытие и открытие пилорического сфинктера на УЗИ можно визуализировать только у пациентов без признаков гипертрофического стеноза привратника (фото 2).

УЗИ: Пилорический сфинктер в норме

Фото 2. Пилорический сфинктер в норме. А – продольное ультразвуковое изображение нормального пилорического сфинктера с растянутым желудком и закрытым пилорическим каналом. В – через несколько минут канал открывается и содержимое желудка проходит по каналу

Толщина мышечного слоя пилорического сфинктера в норме составляет < 2 мм с каждой стороны от просвета; длина – < 14 мм. Опытный врач УЗИ может диагностировать гипертрофию пилорического сфинктера даже без непосредственных измерений, однако при увеличении длины и толщины пилорического канала выше определенных значений, диагноз более достоверен. То есть, чем толще стенка канала и больше его длина, тем более достоверен диагноз пилоростеноз. Также нужно отметить, что толщина мышечного слоя имеет большее диагностическое значение, чем длина канала.

Таким образом, если длина пилорического канала более 16 мм, а толщина мышечного слоя превышает 3 мм с каждой стороны просвета, это с высокой вероятностью является признаком стеноза привратника. Важно обратить внимание на то, что показатели конкретных измерений вариабельны в зависимости от возраста и физических особенностей ребенка (например, роста) на момент возникновения симптомов. Пограничные значения показателей часто обнаруживают у маленьких детей или при пилороспазме в любом возрасте.

При неоднозначных результатах УЗИ не рекомендуется ставить диагноз пилоростеноз, чтобы избежать необоснованного хирургического вмешательства. В случае, когда симптомы патологии самопроизвольно не разрешаются, можно повторить исследование на следующий день – при этом картина пилоростеноза сохраниться, тогда как пилороспазм может разрешиться.

Лечение пилороспазма проводят хирургическим путем – пилоромиотомия.

Нужно обратить внимание, что непосредственно после пилоромиотомии нормальное состояние пилорического сфинктера не восстанавливается, несмотря на то, что оперативное вмешательство улучшает процесс опорожнения желудка. Дело в том, что уменьшение толщины и длины пилорического сфинктера сразу не происходит – восстановление нормальных размеров может занять несколько месяцев.