Специалистам / Практика / Практика (статья)

ВПХ: Экзартикуляция в коленном суставе

Военно-полевой госпитальПервичная экзартикуляция в коленном суставе может быть произведена во время первой операции в качестве процедуры многоэтапного хирургического лечения с целью сведения к минимуму хирургической травмы и потери крови у гемодинамически нестабильного пациента. Операция выполняется быстро, без какого-либо рассечения кости и может быть преобразована в трансфеморальную ампутацию во время второй операции.

Решение вопроса о том, должна ли экзартикуляция в коленном суставе быть окончательной процедурой, практически целиком зависит от квалификации протезиста и имеющихся технологий. В течение многих лет военные хирурги отдавали предпочтение трансфеморальным ампутациям, а не экзартикуляциям в коленном суставе, и лишь недавно специалисты разработали специальные компоненты для надлежащего оснащения такими протезами.

Преимущества и недостатки

Существует большое расхождение во мнениях относительно пользы от экзартикуляции в ситуациях, когда отсутствует хорошая протезная служба. Там, где такие службы имеются, экзартикуляция по коленному суставу обеспечивает лучший функциональный результат, чем ампутация. С другой стороны, могут возникнуть возражения косметического порядка — и они нередко возникают — относительно выпирания мыщелков бедренной кости и разницы высот центра коленного сустава неповрежденной конечности и центра искусственного коленного сустава. Это также может негативно отразиться на физиологической функциональности. У детей сохранение нижнего эпифиза является безусловным преимуществом.

Главной трудностью при экзартикуляции по коленному суставу является обеспечение достаточного укрытия культи мягкими тканями. Кожный лоскут с подкожной жировой клетчаткой недостаточен для опороспособной культи в протезе, если только культеприемная гильза не снабжена специальной прокладкой из пенистого материала. Если такого протеза нет, то хирург может рассматривать возможность проведения этой процедуры только в том случае, если травма позволяет сформировать задний мышечный лоскут, прикрепленный спереди к надкостнице.

Техника оперативного вмешательства

Описаны различные методы экзартикуляции по коленному суставу. Все они в определенной степени причиняют хирургическую травму.

Техника оперативного вмешательства при экзартикуляции по коленному суставу:

A) Нанесение контуров переднего и заднего лоскутов.
B) Подъем переднего лоскута и открытие сухожилия надколенника, которое затем пересекают.
С) Пересечение крестообразных связок.
D) Сухожилие надколенника пришито к оставшейся части крестообразных связок; мениски удалены.
E) Вид спереди и медиальный вид на культю.
F) Культя закрыта и введена дренажная трубка.

Опыт работы военно-полевых хирургов и протезистов показывает, что нужно применять самую простую технику. Если рана позволяет, то нужно поднять передний кожный лоскут, который обеспечивает более прочную кожу, чем лоскут из подколенной ямки. Самую лучшую прокладку из мягких тканей создает икроножный лоскут, конечно, если это позволяет характер ранения. В противном случае икроножные мышцы пересекают в месте их проксимального прикрепления. Надколенную чашечку сохраняют, а мениски удаляют. Оставшийся суставной хрящ оставляют таким, какой он есть. Для первичного отсроченного закрытия важно предотвратить высыхание открытого хряща путем наложения влажной давящей повязки. Закрытие осуществляют пришиванием сухожилия надколенника к крестообразным связкам и к задней капсуле; задний мышечный лоскут пришивают спереди к надкостнице, а затем закрывают кожу.

Типичная культя, получившаяся в результате экзартикуляции по коленному суставу.