Специалистам / Практика / Практика (статья)

Органы Живота: Частная Диагностика

Боли в животеОбследование пациента на предмет заболевания органов пищеварительной системы (см статьи «Органы Брюшной Полости: Пищеварительный Тракт», «Органы Брюшной Полости: Осмотр Живота» и «Осмотр Паховой Области, Прямой Кишки, Предстательной Железы, Почек») позволяет обнаружить симптомы, многие из которых получили свое название в честь специалистов, впервые описавших и внедривших их в повседневную клиническую практику.

Ниже кратко рассмотрены характерные симптомы наиболее распространенных патологий органов пищеварительной системы.

Симптомы Острого Аппендицита

• Симптом Кохера-Волковича – ранний симптом острого аппендицита, который возникает примерно у 20% больных. Характеризуется возникновением ноющей, тошнотворной боли в подложечной области; в течение нескольких часов боль мигрирует в правую подвздошную область
• Симптом Мондора – признак аппендицита, характеризующийся локальной болезненностью при пальпации в области локализации червеобразного отростка слепой кишки, а также напряженной мускулатурой живота в точке Мак-Бурнея (McBurney; правой подвздошной области)
• Симптом Лавочкина-Фомина – симптом аппендицита, характеризующийся ослаблением брюшных рефлексов справа при штриховом раздражении кожи нижних и верхних квадрантов живота
• Симптом Ларока (Larock) – симптом аппендицита (у мужчин). Во время пальпации правой подвздошной области отмечается поднятие правого яичка к наружному отверстию пахового канала
• Симптом Жендринского – признак аппендицита. В положении пациента лежа на спине врач определяет точку максимальной болезненности в правой подвздошной области, затем, не отнимая руки, пациента просят встать. Усиление боли указывает на острый аппендицит.

Симптом Жендринского позволяет дифференцировать острый аппендицит с острым сальпингоофоритом (у женщин)

• Симптом Шиловцева – признак острого аппендицита. Пациент находится в положении лежа на спине. Во время пальпации, когда врач определяет область максимальной болезненности в правой подвздошной области, не отнимая руки, пациент поворачивается на левый бок. При аппендиците боль в области надавливания уменьшается (это обусловлено смещением слепой кишки и аппендикса из-под пальцев влево).

Симптом Шиловцева позволяет дифференцировать острый аппендицит от патологии мочеполовой системы

• Псоас-симптом (psoas symptoms) – симптом ретроцекального (расположенного позади слепой кишки) аппендицита. У пациента отмечается правосторонняя хромота, а также ограничение подвижности (разгибания) в правом тазобедренном суставе в положении больного лежа на спине

Псоас-симптом также возникает при забрюшинной гематоме, паранефрите, псоас-абсцессе, прободении задней стенки слепой кишки злокачественным новообразованием. Этот же симптом, только при движении левой ногой, возникает при прободении дивертикулита, паранефрите и раке сигмовидной кишки

• Симптом «кашлевого толчка» (М.И. Ростовцев) – возникает при локальном очаге воспаления в брюшной полости. Характеризуется возникновением (или усилением) боли в месте раздражения брюшины при покашливании в положении лежа
• Симптом Раздольского (симптом гиперестезии кожи И.Я. Раздольского) – симптом аппендицита. Определяется путем легкой перкуссии неврологическим молоточком для выявления зоны гиперестезии кожи (зоны Геда) в области передней наружной ости правой подвздошной кости (пациент находится в положении лежа на спине)
• Симптом Думбадзе (брюшинно-пупочный симптом) – симптом аппендицита, характеризующийся болевыми ощущениями в правом нижнем квадранте живота при смещении пупка пальцем в четырех противоположных направлениях (кончик пальца вводится в пупочную ямку)
• Симптом Образцова – симптом аппендицита. Характеризуется усилением боли при пальпации в правой подвздошной области в положении пациента лежа при поднятии им правой ноги на 30-60°
• Симптом Коупа (Соре) – признак аппендицита. При вращении согнутого бедра кнаружи и внутрь у пациента (в положении лежа на спине) возникает боль в правой подвздошной области (при напряжении внутренней запирательной мышцы – Musculus obturatorius internus)
• Симптом Ситковского – признак аппендицита, характеризующийся усилением боли в правой подвздошной области при повороте пациента из положения лежа на спине в положение лежа на левый бок
• Симптом Бартомье-Михельсона – симптом аппендицита. Характеризуется усилением боли при пальпации правой подвздошной области (положение пациента – лежа на левом боку; в сравнении с положением лежа на спине)
• Симптом Промптова – признак аппендицита. Врач вводит палец в прямую кишку по дну заднего дугласова пространства (прямокишечно-маточного углубления) и определяет наличие и степень болезненности при пальпации (в пиковой точке). После этого палец немного выводится книзу и определяет шейку матки, на надавливании на которую матка поднимается вверх (нижняя точка). В случае возникновения большей болезненности в пиковой точке есть основание подозревать аппендицит

Симптом Промптова позволяет дифференцировать острый аппендицит с аднекситом.

• Симптом запирательной мышцы является признаком аппендицита и других воспалительных процессов с вовлечением внутренней запирательной мышцы). В положении пациента лежа на спине с согнутыми ногами в коленных суставах под углом 90° при повороте голеней наружу или внутрь возникает (усиливается) боль
• Симптом «огневой точки» Менделя является признаком локального воспаления в брюшной полости. Определяется путем легкой перкуссии средним пальцем по передней и боковым стенкам живота в симметричных участках, при этом врач определяет область наибольшей болезненности
• Симптом Ровзинга (Rovsing; или симптом «газового толчка») является признаком воспаления в правой подвздошной области. Определяется путем пережатия просвета сигмовидной кишки и резким толчком руки на левую стенку живота. При этом происходит перемещение газов кишечника в слепую кишку, что усиливает (вызывает) боль в правой подвздошной области
• Симптом Воскресенского (симптом «скольжения» или симптом «рубашки) – симптом раздражения брюшины, характеризующийся возникновением (усилением) боли в правой подвздошной области при скольжении ладони из подложечной области к правой подвздошной области (слева-направо и сверху-вниз)
• Симптом Щеткина-Блюмберга – характерный признак раздражения брюшной полости. Врач медленно и глубоко надавливает на живот, затем быстро отнимает руки. В момент резкого отнимания рук возникает (усиливается) боль
• Симптом Крымова – симптом раздражения брюшной полости при остром аппендиците. Характеризуется возникновением (усилением) боли при пальпации брюшины путем поочередного введения пальцев в наружные отверстия паховых каналов

Симптомы Грыжи живота

• Симптом натуживания – признак грыжи, позволяющий определить патологию даже при малых размерах дефекта живота. Определяется в положении пациента стоя. При натуживании в месте грыжевой точки возникает грыжевое выпячивание
• Симптом «кашлевого толчка» - признак грыжи. При введении кончика пальца в грыжевые ворота пациента просят покашлять. Наличие грыжи подтверждается, если врач ощущает толчок внутренностей при кашле
• Симптом «натянутой струны» или симптом Воскресенского – признак фиксации сальника к грыжевому мешку при паховой или бедренной грыже. Симптом характеризуется возникновением боли в месте грыжевого выпячивания при попытке пациента выпрямиться в положении стоя (разогнуть туловище)

Симптомы при Острой кишечной непроходимости

• Триада Дельбе (Delbet) – характерный признак заворота кишок, при котором в животе быстро накапливается жидкость (накопление жидкости определяется при перкуссии), возникает метеоризм (вздутие живота; см статью «Оценка Пальпации и Перкуссии Живота») и обильная рвота жидкостью (при этом рвотные массы не имеют кишечного запаха)
• Симптом «Обуховской больницы (или симптом И.И. Грекова) – симптом заворота сигмовидной кишки. Определяется при ректальном исследовании. Характеризуется снижением тонуса сфинктера, пустой ампулой прямой кишки, а также наличием наполненной жидким содержимым ампулы прилежащей к сигмовидной кишке петли кишечника (определяется пальпаторно)
• Симптом Цеге-Мантейфель – симптом заворота сигмовидной кишки. При постановке клизмы невозможно ввести большое количество жидкости (до 600 мл)
• Симптом Руша – указывает на инвагинацию кишечника. Характеризуется возникновением болевых схваток и тенезмов (позывов к дефекации) при пальпации колбасовидного уплотнения кишечника (если непроходимость обусловлена опухолевым процессом, этот симптом отрицательный)
• Симптом Крювелье – симптом инвагинации кишечника. У больного отмечаются схваткообразные боли в животе, тенезмы. В кале присутствует кровь или слизь, окрашенная кровью
• Симптом Валя – симптом кишечной непроходимости. Определяется при перкуссии. Характеризуется высоким темпанитом в области вздутия при плотном, неподвижном конгломерате кишечника при непроходимости тонкой кишки. Для раздутой петли толстой кишки определяется низкий темпанит
• Симптом Бувре (симптом Бувре-Куссмауля) – позволяет определить уровень кишечной непроходимости. При вздутии слепой кишки участок непроходимости находится в ободочной кишке, если слепая кишка в спавшемся состоянии – в тонкой кишке
• Симптом Грекова (симптом «Обуховской больницы») – симптом непроходимости тонкой кишки в конечном отделе. Характеризуется видимой перистальтикой петли кишечника (симптом «сельдей в бочке»). Возникает после поглаживания живота или спонтанно.
• Симптом Стокса – симптом воспаления органов брюшной полости, указывающий на развитие паралитической кишечной непроходимости. У больного отмечается пульсация живота в правой околопупочной области
• Симптом Бейли-Лотисена – симптом паралича кишечника, характеризующийся отсутствием перистальтических шумов
• Симптом Спасокукоцкого – симптом паралича кишки. При аускультации определяется звук резонанса падения капли жидкости в растянутой газами полости петли кишки, на дне которой находится жидкость

Симптомы Осложнения Язвенной Болезни

• Симптом Бергмана (Bergmann) – симптом язвенного кровотечения, характеризующийся прекращением болей в животе в момент кровотечения из язвы
• Симптом Ратнера (симптом Ратнера-Виккера) – симптом прикрытой перфорации, характеризуется длительным напряжением мускулатуры верхнего правого квадранта живота после внезапной острой боли, даже при хорошем самочувствии пациента
• Парадоксальное брюшное дыхание или симптом Бейли – симптом перфорации. При вдохе живот больного не выпячивается, а втягивается
• Симптом Дьелафуа (Dieulafoy) – симптом перфорации, при котором больной чувствует внезапную острую, «кинжальную» боль в эпигастральной области
• Симптом Грекова – симптом перфорации. У больного отмечается брадикардия (замедление пульса) в течение 60-90 минут
• Кремастерный симптом (или симптом Бернштейна) – симптом перфорации, при котором у больного отмечается напряжение мускулатуры живота, что приводит к сокращению кремастеров. В результате у больного яички подтягиваются к корню мошонки, а половой член – к передней стенке живота
• Симптом Кларка-Спижарного – симптом перфорации язвы желудка. При перкуссии отсутствует печеночная тупость (положение пациента – лежа на спине)
• Симптом Бувере-Куссмауля (симптом Бувре) – симптом стеноза привратника желудка. Через стенку живота видна желудочная перистальтика (спонтанная или вызванная массажем)
• Симптом Вельфера – симптом декомпенсированного стеноза привратника. В промывных водах желудка присутствуют продукты гнилостного распада пищи

Симптомы при патологии желчного пузыря

• Симптом Кера – пузырный симптом (признак патологии желчного пузыря), характеризующийся болью в месте расположения желчного пузыря при вдохе (область пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой
• Симптом Захарьина – симптом холецистита или желчнокаменной болезни (пузырный симптом). У больного отмечается боль в пузырной точке при надавливании или поколачивании (пузырная точка – область пересечения линии между пупком и вершиной правой подмышечной ямки с краем правой реберной дуги; см статью «Оценка Жалоб Пациента: Боли в Животе»)
• Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – пузырный симптом при патологии желчного пузыря и печени. Характеризуется болезненностью при пальпации над правой ключицей между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы с иррадиацией боли вниз – в область правого подреберья
• Симптом Мерфи – пузырный симптом при холецистите. При пальпации в области правого подреберья у больного отмечается боль во время вдоха (кисть врача охватывает правую боковую поверхность живота под реберной дугой, а большой палец расположен в пузырной точке)
• Симптом Боаса – пузырный симптом при остром холецистите. Отмечается гиперстезия в правой поясничной области и боль при пальпации в области правых поперечных отростков VIII, IX и X грудных позвонков
• Симптом Березовского-Енекера – симптом холецистита, характеризующийся иррадиацией боли из области правого подреберья в область правого надплечья
• Симптом Ортнера (Грекова) – пузырный симптом, возникающий при патологии желчного пузыря, печени или желчных протоков. У больного отмечаются боли справа при поколачивании ребром ладони по правой и левой реберным дугам
• Симптом Ослера – симптом желчнокаменной болезни, сопровождающийся повышением температуры тела и желтухой
• Симптом Йонаша – симптом холецистита и желчнокаменной болезни. При пальпации определяется болезненность в области прикрепления правой трапециевидной мышцы к затылочной кости
• Триада Вилляра (синдром Вилляра; Villard) – симптомы камней холедоха. У больного возникает повышение температуры тела, печеночная колика и желтуха
• Симптом Бард-Пика (Bard-Pick) – симптом обтурации холедоха опухолью при локализации опухоли ниже устья пузырного протока. У больного отмечается боль при пальпации желчного пузыря, обесцвечивание кала и нарастающая желтуха
• Симптом Курвуазье (закон Курвуазье; см статью «Оценка Пальпации и Перкуссии Живота») – симптом сдавления холедоха опухолью фатерова соска или поджелудочной железы. У больного отмечается значительное увеличение желчного пузыря
• Симптом Рансгофа (Ranshoff) – симптом желчного перитонита. У больного возникают симптомы перитонита (см статью «Оценка Пальпации и Перкуссии Живота») и определяется желтушное окрашивание кожи в околопупочной области

Симптомы Острого Панкреатита

• Симптом Раздольского – симптом панкреатита. При пальпации определяется гиперстезия кожи живота над поджелудочной железой
• Симптом Махова – признак панкреатита. У больного отмечается гиперстезия кожи выше пупка при пальпации
• Симптом Воскресенского – симптом острого панкреатита. При пальпации невозможно определить пульсацию брюшного отдела аорты (над пупком) из-за отека забрюшинной клетчатки и увеличения размеров поджелудочной железы
• Симптом Шоффара – симптом панкреатита. У пациента определяется боль в зоне Шоффара (панкреатодуоденальной зоне) – в области биссектрисы верхнего прямого угла от пересечения горизонтальной и вертикальной линий, которые проходят через пупок (проекция общего желчного протока и головки поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку)
• Симптом Дежардена – симптом панкреатита. Возникает болезненность примерно на 6 сантиметров выше пупка по линии, объединяющей пупок с вершиной правой подмышечной ямки
• Симптом Куллена – симптом некротической формы панкреатита. В околопупочной области появляются кровоизлияния в кожу или цианотические (синюшные) пятна
• Симптом Грея-Турнера (Grey-Turner) – симптом некротической формы панкреатита. Кровоизлияния в кожу или цианотические пятна на коже боковых отделов живота
• Симптом Мейо-Робсона – симптом поражения хвоста поджелудочной железы. В левом мышечно-реберном углу определяется болезненность при пальпации
• Симптом Ниднера – симптом поражения хвоста и тела поджелудочной железы. У больного отмечается четкая пульсация при пальпации левого подреберья
• Симптом Джанелидзе – признак, позволяющий дифференцировать острый панкреатит с инфарктом миокарда. При панкреатите у больного отмечается усиление боли при глубокой пальпации живота в эпигастральной области. При инфаркте миокарда – боль ослабевает

Симптомы Перитонита

• Лицо Гиппократа – симптом перитонита. Лицо больного приобретает заостренные черты лица, заостренный ном, запавшие глаза и щеки, тусклые роговицы глаз, кожа лица имеет синюшно-бледный оттенок

Правило Лежара (Lejars) при перитоните:

1. Боль увеличивается
2. Тахикардия
3. Стремительное нарастание симптомов раздражения брюшины (в этом случае больному требуется неотложная лапаротомия)

• Закон Стокса (Stokes law) – симптом перитонита. При воспалении органов брюшной полости возникает паралитическая кишечная непроходимость
• Симптом Винтера – симптом перитонита. Передняя стенка живота не участвует в дыхании
• Симптом Тренделенбурга – симптом перитонита, при котором у больного отмечается напряжение мускулатуры живота («доскообразный живот») и подтягивание яичек к корню мошонки
• Симптом Менделя (Mendel) – симптом перитонита. При легкой непосредственной перкуссии живота пальцем у пациента возникает (усиливается) боль
• Симптом Краснобаева – симптом перитонита. Определяется напряжение прямых мышц живота
• Симптом Щеткина-Блюмберга – симптом перитонита. После плавного надавливания на переднюю стенку живота врач резко отнимает руку. При этом у пациента возникает (усиливается) боль
• Симптом Бейли-Лотисена – симптом перитонита. При аускультации живота не определяются шумы перистальтики кишечника. В некоторых случаях на фоне тишины аускультируются дыхательные шумы и сердечные тоны
• Симптом Бруннера (Brunner) – симптом перитонита. На уровне правой реберной дуги, над печенью, при дыхании определяется шум трения воспаленной брюшины
• Симптом Маделунга – симптом тазового перитонита. Характеризуется значительной разницей температуры, измеренной в подмышечной ямке и ректальной температурой
• Симптом Дуэйя (Douay) – симптом тазового перитонита. При вагинальном исследовании в дугласовом пространстве возникает сильная боль (в этом случае у больной не отмечается выбухание заднего свода влагалища, отсутствует инфильтрат, матка болезненная, но подвижная
• Симптом Ратнера-Виккерта – симптом перитонита с прикрытой гастродуоденальной перфорации. У больного возникает стойкое напряжение мускулатуры верхнего квадранта на фоне уменьшения боли и улучшения общего самочувствия
• Симптом Томайера (Thomayer) – симптом туберкулезного перитонита. Справа от белой линии живота отмечается тонкокишечный перитонит (обусловлено деформацией брыжейки тонкой кишки)