Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Контроль антикоагулянтной терапии

АнтикоагулянтыОдной из основных целей назначения анализов на определение протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) является мониторинг результатов антикоагулянтной терапии.

Антикоагулянты Гепарин и Варфарин – наиболее распространенные лекарственные препараты, применяемые для лечения и профилактики тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. Несмотря на то, что тромбоз может образоваться в любых сосудах, чаще всего он обнаруживается в венах нижних конечностей (особенно в области икроножной мышцы). Неподвижные пациента (парализованные, иммобилизированные и т.д.) и постоперационные пациенты (особенно после хирургического вмешательства в области таза и бедра) часто подвержены риску развития тромбоза. Высокий риск образования тромбоза у людей с ожирением и чрезмерной массой тела, беременные, а также лиц, ведущих неактивный образ жизни. Также часть населения имеет некоторые генетические дефекты системы свертывания крови, предрасполагающие к образованию тромбоза (см статью «Нарушения системы свертывания крови»).

Антикоагулянтная и фибринолитическая терапия назначается с целью растворения образовавшихся тромбов, а также профилактики их формирования путем химического ограничения процесса свертывания крови.

Гепарин подавляет действие определенных активированных факторов внешнего пути каскада свертывания крови, что ведет к угнетению функции тромбоцитов (см статью «Анализ системы свертывания крови»). Препарат вводят внутривенно или подкожно.

Варфарин является ингибитором витамина К и, как следствие, тормозит образование факторов свертывания крови, которые зависят от этого витамина. Препарат принимают в таблетированной форме.

Несомненно, угнетение функции системы свертывания крови повышает риск кровотечения, поэтому антикоагулянтная терапия нуждается в тщательном контроле с целью обеспечения максимальной степени антикоагуляции при минимальном риске возникновения кровотечения. Контроль оценки эффективности и безопасности при лечении гепарином осуществляется путем периодического назначения анализа на определение активированного частичного тромбопластинового времени (доза гепарина должна быть подобрана таким образом, чтобы показатель АЧТВ не превышал максимальный показатель нормы более чем в 1,5-2 раза). Если для лечения применяют варфарин, пациент нуждается в систематическом исследовании протромбинового времени (ПВ).

Индекс INR. Варфарин. Протромбин

Результат анализа на определение протромбинового времени при диагностике нарушения свертывания крови выражается в секундах (см статью «Анализ системы свертывания крови»). Если показатель ПВ используют для мониторинга терапии варфарином, для определения оценки внешнего пути свертывания применяют индекс INR (International Normalised Ratio – Международное нормализованное отношение, МНО). Показатель INR выражает активность результатов определения протромбинового времени, с учетом разной степени активности искусственного тромбопластина, который применяют в лабораториях для проведения этого анализа. Это дает возможность сравнивать результаты и обеспечить точный мониторинг терапии варфарином.

Для определения показателя INR полученный результат протромбинового времени делят на средний нормальный показатель протромбинового времени. Полученный результат возводится в степень, показатель которой соответствует ISI (International Sensitivity Index – Международный индекс чувствительности, МИЧ) тромбопластина, который применялся в исследовании (International Sensitivity Index of thromboplastin)

Доза варфарина подбирается таким образом, чтобы индекс INR поддерживался на определенном уровне, который зависит от непосредственной причины назначения терапии варфарином). У большинства пациентов индекс INR необходимо поддерживать в пределах 2,0-3,0. Если пациенту необходим повышенный уровень антикоагуляции, нормы индекса INR составляют 3,0-4,5. Превышение нормы INR выше ожидаемого уровня указывает на необходимость снижения дозы препарата. Все пациенты, которые получают длительную терапию варфарином, должны каждые 2-3 недели проверять индекс INR.

Современные технологии позволили создать портативные анализаторы мониторинга антикоагулянтной терапии. С помощью таких анализаторов исследования можно проводить вне лабораторных условий – амбулаторно или в отделении стационара. Данные показывают, что средний медицинский персонал, применяя эти анализаторы, определяет индекс INR так же успешно, как и лаборатории. Некоторые медицинские учреждения назначают специально подготовленный средний медицинский персонал не только для проведения таких анализов, но и для определения дозы антикоагулянта пациентам. Есть данные, что налаженная сестринская служба контроля за антикоагулянтной терапией варфарином ничем не уступает специальной гематологической службе.

Некоторые специалисты в своих исследованиях показали, что пациенты способны самостоятельно контролировать показатели свертывания крови и дозу антикоагулянта (как и больные сахарным диабетом самостоятельно контролируют уровень глюкозы в крови и подбирают необходимую дозу инсулина). Таким образом, больные, получающие лечение антикоагулянтами, способны успешно справляться с такой задачей, что дает им возможность посещать медицинские учреждения гораздо реже.