Специалистам / Протоколы лечения / Протоколы лечения (статья)

Лечение ХОБЛ

ХОБЛХотя хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является прогрессирующим заболеванием, правильно подобранные и своевременно назначенные лечение и реабилитация могут значительно замедлить усилие бронхообструкции, уменьшить частоту и тяжесть обострений, предупредить развитие осложнений и системных последствий, улучшить качество жизни больных.

Уменьшение влияния на больных факторов риска является неотъемлемой частью лечения ХОБЛ, позволяющей предупредить развитие и прогрессирование этого заболевания. Установлено, что отказ от курения позволяет замедлить нарастание бронхиальной обструкции. Поэтому лечение табачной зависимости актуально для всех пациентов, страдающих ХОБЛ.

Хорошие результаты приносит оксигенотерапия в качестве дополнительного лечения.

ГЛАВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХОБЛ

1. Предупреждение прогрессирования заболевания
2. Уменьшение симптомов
3. Улучшение переносимости физических нагрузок
4. Предупреждение обострений и осложнений, а также их лечение
5. Уменьшение смертности

Медикаментозное лечение ХОБЛ

Схема фармакотерапии больных ХОБЛ в зависимости от стадии тяжести заболевания

Таблица 1. Схема фармакотерапии больных ХОБЛ в зависимости от стадии тяжести заболевания (в соответствии с приказом МЗ Украины от 19 марта 2007 г № 128)

Бронхолитики

К их числу относятся β2-адреномиметики, холинолитики, а также теофиллин. Принципы бронхолитической те­рапии ХОБЛ следующие:

1. Предпочтительным путем введения бронхолитиков является ингаляционный.
2. Изменение легочной функции после кратковременного назначения бронхорасширяющих препаратов не является показателем их длительной эффективности. Относительно небольшой прирост ОФВ1 может сочетаться со значительными изменениями легочных объемов, в том числе с уменьшением остаточного объема легких, что способствует уменьшению выраженности у больных одышки.
3. Выбор между β2-адреномиметиками, холинолитиками, теофиллином зависит от их доступности, индивидуальной чувствительности больных к их действию и отсутствия побочных эффектов. У пожилых пациентов, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия и др.), в качестве препаратов первого ряда предпочтительны холинолитики.
4. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но в связи с возможностью развития побочных эффектов они относятся к препаратам «второго ряда». При их назначении рекомендуется измерять концентрацию теофиллина в крови. Следует подчеркнуть, что положительным влиянием на течение ХОБЛ обладают только теофиллины длительного действия (но не эуфиллин и теофедрин!).
5. Ингаляционные бронхолитики длительного действия более удобны, но и стоят дороже, чем короткодействующие средства.
6. Регулярное лечение бронхорасширяющими средствами длительного действия (тиотропия бромидом, сальметеролом и формотеролом) показано при ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого течения.
7. Комбинация нескольких бронхорасширяющих средств (например, холинолитиков и β2-адреномиметиков, холинолитиков и теофиллинов, β2-адреномиметиков и теофиллинов) может повысить эффективность и снизить вероятность развития побочных эффектов по сравнению с монотерапией одним препаратом.

Для доставки β2-адреномиметиков и холинолитиков используются дозированные аэрозоли, порошковые ингаляторы и небулайзеры. Последние рекомендуются при лечении обострений ХОБЛ, а также у пациентов с тяжелым течением болезни, которые испытывают трудности при применении других систем доставки. Применение небулайзеров дает возможность одновременно также подавать кислород (в случае необходимости). При стабильном течении ХОБЛ предпочтительны дозированные и порошковые ингаляторы.

Глюкокортикоиды

Данные лекарственные средства обладают выраженной противовоспалительной активностью. Короткие (10-14 дней) курсы системных стероидов используются для лечения обострений ХОБЛ, однако их роль в лечении больных с ХОБЛ менее выражена по сравнению с лечением бронхиальной астмы. Длительное применение этих препаратов не рекомендуется из-за опасности развития побочных эффектов (миопатия, остеопороз и др.).

Показано, что глюкокортикоиды не оказывают влияния на прогрессирующее снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Их высокие дозы (например, флутиказона пропионат 1000 мкг/сут) могут повышать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения.

В последнее время получены новые данные об эффективности комбинированных препаратов (флутиказона пропионат/сальметерол; будесонид/формотерол; будесонид/сальбутамол) у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Показано, что их длительное (12 мес) ингаляционное назначение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, а также улучшает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ингаляционными глюкокортикоидами, β2-адреномиметиками длительного действия и плацебо.

Другие виды фармакологического лечения

Противовоспалительные нестероидного действия (фенспирид) назначаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после обострения ХОБЛ I-II степени.

Противогриппозная вакцинация может уменьшить тяжесть обострения и смертность больных ХОБЛ. Вакцинация ежегодно 1 или 2 раза на год.

α1-антитрипсин замешаюшая терапия показана у пациентов молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности α1-антитрипсина и верифицированной эмфиземе легких. Не рекомендуется для лечения больных ХОБЛ без дефицита α1-антитрипсина. Вместе с тем стоимость такого лечения очень высока, и оно доступно не во всех странах.

Антиоксиданты

N-ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Рекомендуется пациентам с частыми обострениями. N-ацетилцистеин, обладающий антиоксидантной и муколитической активностью, способен снижать продолжительность и частоту обострений ХОБЛ. Этот препарат может использоваться у больных в течение длительного времени (3-6 мес).

В отдельных случаях муколитический эффект АЦ может оказаться нежелательным потому, что на состояние мукоцилиарного транспорта отрицательно влияет как увеличение, так и чрезмерное снижение вязкости секрета. АЦ иногда способен оказывать избыточный разжижающий эффект, что может вызывать синдром так называемого «затопления» легких и потребовать применения отсоса для удаления накопившегося секрета.

Муколитики (мукокинетики, мукорегуляторы)

В ответ на воздействие повреждающего инфекционного и неинфекционного агентов первой реакцией слизистой трахеобронхиального дерева является развитие воспалительной реакции с гиперсекрецией слизи и перестройкой слизистой оболочки, особенно эпителия. До определенного момента гиперпродукция слизи носит защитный характер, но в дальнейшем изменяется не только количество, но и качество бронхиального секрета, что нарушает дренажную функцию бронхов и оказывает влияние на бронхиальную проходимость. Секретообразующие элементы воспаленной слизистой начинают продуцировать вязкую слизь, так как ее химический состав изменяется — увеличивается содержание гликопротеинов, происходит сдвиг в сторону преобладания нейтральных муцинов и уменьшения кислых, что приводит к увеличению фракции геля, его преобладанию над золем и, соответственно, к повышению вязкостно-эластических свойств бронхиального секрета. Ухудшение реологических свойств бронхиального секрета приводит также к нарушению подвижности ресничек мерцательного эпителия, что блокирует их очистительную функцию.

Поэтому больным ХОБЛ с нарушенной вязкостью мокроты рекомендовано назначение муколитиков (амброксол, карбоцистеин и др.) В то же время, далеко не у всех пациентов наблюдается нарушение реологических свойств мокроты. Поэтому муколитики назначаются с учетом индивидуальных особенностей течения болезни.

Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммунорегуляторы)

Регулярное использование этих препаратов не рекомендуется из-за отсутствия убедительных доказательств эффективности.

Антибиотики показаны в случае доказанного инфекционного обострения ХОБЛ. Они непосредственно влияют на длительность ликвидации симптомов ХОБЛ, а некоторые способствуют удлинению межрецидивного интервала. В настоящее время не получено убедительных данных об эффективности антибактериальных средств для уменьшения частоты и тяжести неинфекционных обострений ХОБЛ.

Алгоритм ведения пациентов с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях

1. Инициировать или усилить бронхолитическую терапию (высшая доза и частота употребления), сочетание разных бронхолитиков — бета-2-адреномиметики, холинилитики, — применение небулайзера или спейсера).
2. В случае инфекционного обострения добавить антибиотики.
3. Повторно оценить состояние пациента.
4. При уменьшении симптомов и признаков обострения продолжить назначенное лечение, после обострения — пересмотреть базисное лечение.
5. При отсутствии улучшения дополнительно назначить глюкокортикоиды перорально (преднизолон в дозе 30-40 мг в течение 10 дней).
6. Повторно оценить состояние.
7. При улучшении состояния после обострения пересмотреть базисное лечение.
8. В случае ухудшения госпитализировать больного.

А.С. Свинцицкий