Специалистам / Практика / Практика (статья)

Комбинации в лечении сахарного диабета

Сахарный диабетСогласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сахарный диабет входит в тройку заболеваний, наиболее часто приводящих к инвалидизации населния и смерти (другие 2 – это атеросклероз и рак). Причем львиная доля (около 80%) среди всех разновидностей диабета припадает на сахарный диабет 2 типа.

Сахарный диабет 2 типа – это сложное нарушение обмена веществ, характеризующееся снижением чувствительности тканей организма к действию инсулина (инсулинорезистентностью) и относительной недостаточностью продукции инсулина, возникающей вследствие прогрессирующего нарушения функции β-клеток эндокринной части поджелудочной железы. Эти факторы способствуют развитию хронической гипергликемии.

К особенностям сахарного диабета 2 типа относится длительное и почти бессимптомное течение. Отсутствие явных клинических симптомов при умеренной гипергликемии создает ложное ощущение благополучия и становится причиной поздней обращаемости больных в медицинские учреждения. Поэтому на момент обнаружения заболевания у пациентов уже присутствуют осложнения сахарного диабета, включая диабетическую микро- и макроангиопатию (поражение сосудов сердца, мозга и нижних конечностей), диабетическую полинейропатию, нефропатию, офтальмопатию, ретинопатию.

Все это определяет необходимость ранней диагностики и своевременного назначения адекватной немедикаментозной (модификация образа жизни, диета, физические нагрузки) и медикаментозной терапии. Мировой опыт свидетельствует о том, что указанная тактика задерживает прогрессирование заболевания, снижает риск развития осложнений сахарного диабета, а также способствует улучшению качества жизни и сохранению работоспособности пациентов. В свете реформирования системы здравоохранения Украины, важная роль в этом отношении отводится именно специалистам первичного звена (семейным врачам и участковым терапевтам), ведь зачастую именно им приходится первым сталкиваться с больными сахарным диабетом, впервые выявляя у них это заболевание. При этом важно тщательно оценить состояние пациента, наличие у него осложнений и различных факторов риска, ведь именно от этого зависит правильный выбор соответствующего лечения, позволяющего контролировать сахарный диабет. А руководствоваться при постановке диагноза и выборе тактики лечения врачу следует Унифицированным клиническим протоколом первичной и вторичной (специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2 типа (2012 г). Он был разработан на основе клинического руководства, базирующегося на данных доказательной медицины и мировом опыте ведения больных сахарным диабетом 2 типа.

Основная задача врача и пациента при лечении сахарного диабета (ведь именно обе стороны должны быть заинтересованы в результатах) – это достижение и поддержание фазы компенсации, критериями которой, согласно Унифицированному клиническому протоколу ведения больных с сахарным диабетом 2 типа, являются следующие критерии:

- гликемия натощак < 5,6 мМоль/л;
- постпрандиальная (через 2 часа после еды) гликемия (случайная) < 10 мМоль/л;
- гликозированный гемоглобин (HbA1c) < 7% (уровень < 6,5% устанавливается у пациентов с высоко ожидаемой продолжительностью жизни, без сердечно-сосудистых заболеваний, без риска развития гипогликемического состояния, и при условии, что это достижимо);
- индекс массы тела < 25 кг/м2;
- нормолипидемия;
- артериальное давление < 140/80 мм рт ст.

Достижение указанных целей требует не только безукоризненного выполнения пациентом рекомендаций врача, но и активного следования самим врачом алгоритму ведения больных сахарным диабетом 2 типа, указанному в Унифицированном клиническом протоколе. Пациенту также необходимо объяснить, что достижение устойчивой компенсации сахарного диабета 2 типа невозможно без проведения регулярного самоконтроля гликемии, подверженного результатами исследования уровня гликозированного гемоглобина. Определение HbA1c следует проводить не реже 2 раз в год (у пациентов со стабильным гликемическим контролем) или каждые 3 месяца (у пациентов, у которых не удалось достичь целевых значений гликемии). Также пациенту необходимо минимум 1 раз в год проходить следующие обследования:

1. Определение липидного профиля.
2. Анализ мочи на микроальбуминурию и проинурию.
3. Определение уровня креатинина сыворотки крови, соотношения альбумин/креатинин в первой утренней порции мочи и скорость клубочковой фильтрации.
4. Обследование глазного дна по поводу диабетической ретинопатии.
5. Обследование нижних конечностей по поводу ишемии, нейропатии.
6. Консультации специалистов (офтальмолога, нефролога и др.) при наличии показаний.
7. Определение индекса массы тела.
8. ЭКГ, оценка наличия ИБС.

Согласно клиническому протоколу лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа терапию следует начинать с диетотерапии, умеренных физических нагрузок, модификации образа жизни (отказ от курения и других вредных привычек). На указанных составляющих базируется лечение всех больных сахарных диабетом 2 типа. Иногда даже эти мероприятия позволяют достичь целевых уровней глюкозы, снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, помогают похудеть и улучшают общее состояние здоровья пациентов.

Если же с помощью диеты и физических упражнений на протяжении 3 месяцев не удается достичь цели лечения, следует прибегнуть к медикаментозному лечению. На сегодняшний день выбору врача доступны следующие пероральные сахароснижающие препараты:

- бигуаниды (метформин);
- производные сульфонилмочевины (глипизид, глибенкламид, гликвидон, гликлазид, глимепирид);
- тиазолидиндионы (пиоглитазон);
- меглитиниды (репаглинид);
- ингибиторы α-глюкозидазы (акарбоза);
- другие сахароснижающие препараты: агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (эксанатид, лираглутид); ингибиторы фермента дипептидил пептидазы-4 (вилдаглиптин, ситаглиптин, саксаглиптин).

Общепризнано, что первым препаратом для начальной медикаментозной терапии, является метформин. При непереносимости метформина или при наличии противопоказаний к его применению, согласно отечественным и международным рекомендациям, медикаментозную терапию следует начинать с производных сульфонилмочевины. Если примерно за три месяца проведения монотерапии не удается достичь целевого HbA1c < 7%, следует добавить второй таблетированный препарат. Комбинация сахароснижающих препаратов также может использоваться в качестве стартовой терапии у больных, которые на момент установления диагноза уже имеют какие-либо осложнения сахарного диабета, так как время дорого и необходимо как можно быстрее добиться фазы компенсации заболевания. начинать лечение с комбинации двух препаратов целесообразно у пациентов с высоким исходным уровнем гликозированного гемоглобина (≥ 9%), так как маловероятно, что у таких пациентов при помощи монотерапии можно достичь целевых значений гликемии.

Согласно последним рекомендациям, одной из наиболее эффективных и рациональных комбинаций сахароснижающих препаратов по-прежнему остается сочетание метформина (препарата первой линии в лечении больных сахарным диабетом 2 типа, особенно с излишним весом) и производных сульфонилмочевины, которые влияют на основные звенья патогенеза сахарного диабета 2 типа и обладают взаимодополняющими механизмами действия.

В настоящее время для улучшения качества жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа в клинической практике используют препараты с фиксированной комбинацией указанных лекарственных компонентов. Одним из таких препаратов является Дианорм-М, представляющий собой сочетание фиксированной дозы меформина (500 мг) и гликлазида (80 мг). Сахароснижающий эффект метформина связан с улучшением усвоения глюкозы тканями за счет повышения чувствительности к инсулину и со снижением продукции глюкозы печенью. Метформин имеет относительно низкий риск развития гипогликемии и не связан с увеличением веса. Также он положительно влияет на уровень липидов в плазме крови и улучшает фибринолитические свойства крови, снижая риск развития инфаркта миокарда и общую смертность. Второй компонент Дианорма-М – гликлазид – снижает повышенный уровень глюкозы в крови за счет стимуляции секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы в ответ на прием пищи. Также он повышает чувствительность периферических тканей к инсулину, обладает гиполипидемическим, фибринолитическим действием, ингибирует агрегацию тромбоцитов. Указанные характеристики компонентов этого комбинированного препарата позволяют с успехом использовать его в качестве стартовой терапии у пациентов с манифестным сахарным диабетом 2 типа, сопровождающимся резким повышением уровня глюкозы в крови, с наличием осложнений и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Еще одним заслуживающим внимания комбинированным препаратом с фиксированной дозировкой является Дибизид-М, в состав которого входит метформин (500 мг) и глипизид (5 мг). Благодаря такому преимуществу глипизида, как минимальный риск развития гипогликемии (он не имеет активных метаболитов, не кумулирует в организме, стимулирует постпрандиальное выделение инсулина, восстанавливая физиологический ритм его высвобождения), Дибизид-М можно с успехом использовать для оптимального контроля гликемии.

Безусловным преимуществом фиксированной дозировки компонентом Дианорма и Дибизида-М является удобный режим приема этих препаратов: пациент получает возможность принимать меньшее количество таблеток и не задумываться над их дозировкой, а это улучшает его приверженность к лечению. Объединение двух препаратов в одной таблетке снижает вероятность пропуска времени приема или, наоборот, употребления дополнительной дозы лекарства, как это нередко происходит, когда пациент раздельно принимает несколько препаратов в день.

Таким образом, компоненты рассматриваемых фиксированных комбинаций (метформин, гликлазид и глипизид), безусловно, являются достойными представителями соответствующих групп сахароснижающих лекарственных средств. Располагая такими инструментами, врач может быть полностью уверен в достижении поставленных целей и эффективном контроле сахарного диабета 2 типа.

Ключевые моменты сахарного диабета 2 типа

Достаточно много взрослых пациентов болеют сахарным диабетом 2 типа. Согласно современным критериям, верификация диагноза СД происходит при следующих условиях:

1. Глюкоза крови в любое время определения превышает 11,1 мМоль/л в капиллярной крови (т.е. из пальца).
2. Глюкоза крови натощак из капиллярной крови ≥ 6,1 мМоль/л, или из венозной плазмы ≥ 7 мМоль/л. Показатель венозной плазмы более точен.
3. Глюкоза крови через 2 часа после нагрузки пищей или после стандартного глюкозотолерантного теста (75 г глюкозы) превышает 11,1 мМоль/л (как капиллярной, так и венозной крови).

Чаще сахарный диабет 2 типа выявляют случайно: при плановом обследовании, при подготовке к оперативному лечению или при стационарном лечении по поводу других заболеваний.

Однако, внимательный семейный врач может заподозрить развитие заболевания у пациента на основании данных тщательного опроса пациента: жалобы на сухость во рту утром или на протяжении дня независимо от приема пищи, сладкий привкус во рту, никтурию, полиурию, особенно в ночное время, появление гнойничковых или грибковых поражений кожи, зуда в области гениталий, длительно незаживающие раны.