Специалистам / Практика / Практика (статья)

Инфекционная диарея: рекомендации диагностики и лечения от IDSA

ДиареяAAFP (American Academy of Family Physicians – Американская академия семейных врачей) представило рекомендации Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA – Infectious Diseases Society of America) по диагностике и лечению инфекционной диареи.

К основным ключевым аспектам, представленными IDSA, относятся:

• Не рекомендуется назначать анализы больным с неосложненной диареей путешественника (также см статью «Острая диарея у взрослых»)
• Если диарея сопровождается спазмами в животе, повышением температуры тела, появлением крови в испражнениях или признаками сепсиса, испражнения необходимо исследовать на наличие Сальмонеллы (Salmonella), Шигеллы (Shigella), Кампилобактер (Campylobacter), Иерсинии (Yersinia), Клостридиум диффициле (Clostridium difficile) и STEC (Shigatoxigenic Escherichia coli – шига-токсин продуцирующие Escherichia coli)
• Врач должен оценить состояние пациентов с диареей на предмет постинфекционных и внекишечных признаков, связанных с кишечной инфекцией

Существует множество причин возникновения инфекционной диареи:

• Потребление некачественной, загрязненной или недостаточно обработанной пищи (моллюски, сырое молоко, непастеризованные соки, плохо приготовленное мясо, рыба, яйца, овощи, фрукты, ягоды, загрязненная вода)
• Ненадлежащий уход за детьми
• Инфекционное заражение во время путешествия
• Контакт с больными животными или зараженными фекалиями
• Недавний прием антибиотиков

Отметим, что патогенные микроорганизмы также могут передаваться при оральном или анальном сексе.

В большинстве случае инфекционная диарея проходит самостоятельно, однако есть случая, когда больные нуждаются в соответствующей диагностике и лечении.

IDSA Infectious Diseases Society of America (Американское общество инфекционных заболеваний) постоянно обновляет основные рекомендации по ведению детей и взрослых с подозрением или с уже подтвержденным диагнозом «инфекционная диарея». В этой статье рассмотрены основные моменты последних изменений в этих рекомендациях.

РЕКОМЕНДАЦИИ

• У любого пациента с диареей необходимо собрать детальный анамнез (см статьи «Сбор Анамнеза и Беседа с Пациентом» и «Опрос Пациента»)
• Диарея, возбудитель которой попал в организм через пищу или воду должен побудить работников органов здравоохранения предпринять все необходимые меры, направленные на предупреждение распространения инфекции и возможной вспышки. При диагностировании инфекционной диареи врач должен проинформировать все компетентные органы и структуры о возникшей проблеме, а также оповестить сотрудников детских учреждений, лечебных учреждений, общественного питания, домов престарелых, сотрудников мест отдыха на воде (пляжи, бассейны) и т.д.
• Больные с повышенной температурой тела или с кровавой диареей должны быть обследованы на предмет конкретного возбудителя с целью определения дальнейшей лечебной тактики. Идентификация инфекции позволяет избежать ненужной антибиотикотерапии и ряда процедур (например, колоноскопии, лечения язвенного колита, хирургического вмешательства и др). Отметим, что в случаях, когда результат анализа кала указывает на отсутствие инфекционного патогена, у врача есть основания подозревать неинфекционные причины заболевания (например, воспалительные патологии кишечника)
• Высокая температура тела, обусловленная инфекцией, должна рассматриваться как диагноз у больных (с диареей или без нее), у которых в анамнезе есть недавние поездки в эндемические районы, потребление тамошней пищи и воды.
• Все больные диареей должны исследоваться на предмет обезвоживания. Именно обезвоживание организма повышает риск возникновения серьезных осложнений, особенно среди детей и лиц пожилого возраста
• Раннее обнаружение шига-токсина позволяет снизить риск осложнений и дальнейшего распространения возбудителя. Если анамнез указывает на наличие возбудителя, вырабатывающего шига-токсин, необходимо немедленно назначить диагностику с целью обнаружения токсина, чтобы дифференцировать STEC O157 : H7 от других инфекций STEC
• Шигеллы дизентерии и другие возбудителя, вырабатывающие шига-токсин, в некоторых случаях нужно рассматривать как причину гемолитико-уремического синдрома
• Врач должен исследовать пациента с диареей на предмет постинфекционных и внекишечных проявлений, связанных с кишечными инфекциями (например, реактивный артрит, гломерулонефрит, узловая эритема и др). Конкретные симптомы и признаки могут указывать на конкретного возбудителя

ДИАГНОСТИКА

Инфекционные заболевания, сопровождающиеся диареей, как правило, проходят самостоятельно, поэтому определение точной этиологии не требуется. Исследование (анализ) испражнений проводят пациентам с высоким риском тяжелого течения патологии и в случаях, когда идентификация патогена важна для пациента или для общества.

При диарее, сопровождающейся повышением температуры тела, испражнениями с кровью или слизью, сильными болями, спазмами в животе или с признаками сепсиса, испражнения должны быть исследованы на Сальмонеллы (Salmonella), Шигеллы (Shigella), Кампилобактер (Campylobacter), Иерсинии (Yersinia), Клостридиум диффициле (Clostridium difficile) и STEC (Shigatoxigenic Escherichia coli – шига-токсин продуцирующие Escherichia coli).

Бактериальный посев крови рекомендуется проводить детям, младше 3-месячного возраста, и больным с признаками сепсиса, пациентам, которые пребывали в эндемических районах с лихорадкой неизвестной этиологии или имели контакт с приезжими из эндемических районов лицами.

Развернутая дифференциальная диагностика назначается больным с диареей, у которых нарушена иммунная функция, и пациентам с первичными или вторичными иммунодефицитами (таким больным нужно проводить диагностические тесты в любых случаях).

Больным СПИДом необходимо назначать исследования на предмет наличия других микроорганизмов (см статью «Диагностика диареи у ВИЧ-инфицированных»), таки как:

• Криптоспоридиум (Cryptosporidium)
• Cyclospora
• Цистоизоспоры (Cystoisospora)
• Микроспоридии (Microsporidia)
• Комплекс микобактерий Avium (MAC – Mycobacterium avium complex; группа видов генетически-связанных бактерий рода Mycobacterium, включающая Mycobacterium avium subsp. avium (MAA); Mycobacterium avium subsp. avium hominis (MAH); Mycobacterium avium подвид paratuberculosis (MAP))
• Цитомегаловирус

Больным с диареей путешественника лабораторные исследования, как правило, не назначаются. Однако, если диарея продолжается более 14 дней, необходимо назначить исследования на кишечные и паразитарные инфекции. Также лабораторная диагностика при диарее назначается пациентам, которым назначалось лечение антибактериальными средствами на протяжение последний 8-12 недель, особенно тем, кто проходил лечение в условиях стационара (необходимо исследовать на Clostridium difficile). При диагностике диареи нужно учитывать и другие патологии кишечника (например, синдром раздраженного кишечника и другие воспалительные заболевания).

Для проведения лабораторной диагностики испражнений нужен один образец (большее количество не повышает диагностическую ценность).

Эмпирическое лечение больных с кровавой диареей

Выбор эмпирического лечения (empirical treatment) кровавой диареи зависит от местной резистентности и анамнеза путешествий (миграции) пациента. Варианты для взрослых включают фторхинолоны (например, ципрофлоксацин) или азитромицин; для детей – цефалоспорин III-го поколения или азитромицин. Тем не менее, большинство случаев воспалительной инфекционной диареи проходят самостоятельно, а возможные риски от лечения часто превышают выгоду (исключением могут быть серьезные инфекционные процессы или инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом).

Больные с клиническими признаками сепсиса и подозрением на кишечную лихорадку должны принимать эмпирическую терапию противомикробными средствами широкого спектра действия после забора образца биологического материала для бакпосева крови, испражнений и мочи. После получения результатов бакпосева, антибиотик можно заменить на препарат более направленного (узкого) действия. Если при подозрении на кишечную лихорадку нет возможности провести бакпосев, можно применить антибиотик, который используют лечебные учреждения в регионе, где конкретный пациент был инфицирован.

Эмпирическая антибактериальная терапия должна рассматриваться у больных с нарушенной иммунной функцией или сопутствующими тяжелыми патологиями и кровавой диареей. Однако, эмпирическое лечение кровавой диареи не рекомендуется проводить у больных, которые ожидают результаты лабораторной диагностики, кроме следующих случаев:

• Дети, младше 3-месячного возраста с подозрением на бактериальную этиологию
• У больного высокая температура тела (жар), боль в животе, которая вероятно вызвана Шигеллой (Shigella)
• Больной недавно путешествовал и у него температура тела 38,5°C (101,3°F)
• Признаки сепсиса

Источник: American Academy of Family Physicians