Медицина / Патология / Патология (статья)

Медицинские аспекты угревой болезни и розацеа

Угревая болезньУгревая болезнь, или акне, или розацея (акне розацея, розовые угри) – распространенные во всем мире заболевания кожи, которые поражают преимущественно область лица. Они имеют разную этиологию, однако характеризуются рядом подобных признаков (локализация, полиморфизм морфологических элементов высыпания в участках воспалительного процесса, хроническое течение заболевания, высокая резистентность к лечению, постепенное появление косметических дефектов разной степени выраженности, влияние на психосоматическое состояние).

Угревая болезнь является одним из самых распространенных хронических рецидивирующих заболеваний кожи, которое обнаруживают у 70-80% подростков и юношей. Это заболевание занимает первое место в структуре косметологических патологий и третье место – по частоте обращения больных к дерматологам. У большинства молодых людей угревая болезнь имеет физиологический характер и проходит без последствий в возрасте 18-20 лет, но у некоторых пациентов инволюция проявлений болезни происходит гораздо медленнее. Заболевание в большинстве случаев имеет тяжелое клиническое в случае формирования надуло-кистозных или устойчивых папулопустульозных высыпаний.

Розацея также имеет хронически-рецидивирующее течение и характеризуется стадийностью. Причины развития розовых угрей окончательно не выявлены, однако установлен тот факт, что ведущую роль изменения тонуса поверхностных сосудов кожи впоследствии действия разных – как эндогенных, так и экзогенных – факторов. Клинически это заболевание проявляется первичной гиперемией лица, набухшими папулами, телеангиэктазиями на фоне гиперплазии сальных желез и дальнейшим поражением соединительной ткани пораженных участков. Розацея встречается среди представителей всех рас и народностей, но чаще всего у женщин со светлым типом кожи. Заболевание начинается, как правило, в возрасте 20-30 лет, постепенно приобретая наиболее выраженные признаки в 40-50 лет. Этот дерматоз является достаточно распространенным – его частота составляет около 5% среди всех дерматологических диагнозов.

К экзогенным факторам, которые имеют существенное значение при этих заболеваниях, относятся: алиментарные, метеорологические влияния, индивидуальные особенности способа жизни, наличие очагов сопутствующего поражения бактериального и паразитарного генеза. Среди последних наиболее изученных факторов является влияние на течение угревой болезни клещей Demodex folliculorum, бактерий Helicobacter pylori, которые поражают желудок и двенадцатиперстную кишку, а также размножение Propionibacterium acnes (PA) на поверхности кожи и в волосянных фолликулах.

Среди эндогенных факторов, влияющих на развитие угревой болезни и розацея, можно выделить нарушения функции эндокринной, иммунной, нервной, сосудистой систем, системы гомеостаза, гиперфункцией и гиперсекрецией сальных желез.

Все вышеуказанные факторы способны привести к устойчивому и выраженному расширению поверхностных сосудов кожи, преимущественно лица (розацея)  патологии сальных желез (угревая болезнь).

Патогенетические факторы и лечение угревой болезни

Угри появляются впоследствии воспаления сально-волосяного аппарата. Они появляются преимущественно в период полового созревания и, в большинстве случаем, являются осложнением себореи.

В патогенезе угревой болезни имеют значение четыре основных фактора: патологический фолликулярный гиперкератоз, гиперфункция и гиперсекреция сальных желез, размножение Propionibacterium acnes на поверхности кожи и в волосяных фолликулах и воспалительная реакция окружающих тканей. Кроме этого, на характер и объем секреции сальных желез существенно влияет уровень продукции андрогенов.

Угри обычные (acne vulgaris), или юношеские, появляются на местах себорейных поражений кожи – лице, спине, шее, груди, плечевом поясе. Заболевание манифестирует в пубертатном периоде (12-28 лет), чаще у мальчиков. Вокруг закупоренных протоков сальных желез обычно образуются розовые воспаленные папулы диаметром до 5 мм, которые имеют коническую форму. В центре папулы может появиться пустула, из которой со временем выходит гной, который засыхает и покрывает пустулу желтой коркой. После заживления остается временная пигментация или поверхностный рубец. Течение угревой болезни бывает хронически-рецидивирующим с частыми обострениями и зависит от формы и тяжести процесса.

Единой классификации угревой болезни нет. Американская академия дерматологии предлагает выделять 4 степени угревой болезни в зависимости от выраженности клинических проявлений и распространенности высыпаний.

I – открытые и закрытые комедоны, одиночные папулы;
II – от 2 до 15 папул, незначительное количество пустул; 
III – выраженное воспаление, многочисленные папулопустульозные высыпания, одиночные узлы;
IV – выраженное воспаление в глубоких слоях дермы, узлки, кисты.

В соответствии с Парижской классификацией 2002 года выделяют 3 ступени угревой болезни:

I (легкий) – комедональный и папулопустулезный (при наличии не более 10 елементов);
II (средней тяжести) – папулопустулезный (больше 10 элементов) и/или узловатый (от 5 до 40 элементов);
III (тяжелый) – конглобатный (более 5 узлов, более 40 папулопустул).

По внешним признакам принято выделять несколько разновидностей угрей:

1. Точечные (comedo) – пробки черного или бурого цвета в сальных железах или отверстиях волосяных фолликул.
2. Папулезные (acne papulosa) – возникают в последствие развития незначительного количества инфильтрата вокруг комедонов.
3. Пустулезные (acne pustulosa) – развиваются во время возникновения пустул в центре папулезных акне.
4. Уплотнения (acne induratum) – болезненные синюшные узелки размером с горошину, что очень медленно проходят, образуя при этом келлоидные рубцы.
5. Абсцедирующие (acne abscedens) – абсцессы в месте акне.
6. Коглобатные (acne conglobata), или шароподобные, -  большие болезненные синюшные узлы, склонные к скоплению, часто объединенные между собой ходами. Могут образовывать на поверхности кожи свищи, после которых остаются значительные, часто обезображивающие, рубцы.

Плевиг (G. Plewig) и Клигман (A. Kligman) в 1991 году предложили следующую классификацию акне:

1. Неонатальные угри.
2. Ювенильные угри.
3. Юношеские угри (комедональные, папулопустулезные, конглобатные, acne inverse, acne fulminans, твердый персистирующий отек лица при акне).
4. Угри взрослых (локализованные на спине, тропические, потювенильные угри у женщин, постменопаузальные, допинговые, тестостерониндуцированные молниеносных угрей у очень высоких подростков мужского рода).
5. Контактные угри: косметические, acne vulgaris как реакция на помаду, хлоракне, жирные и смолистые угри.
6. Комедональные угри в результате действия физических факторов: одиночные камедоны (болезнь Фабра-Ракушо), солнечные комедоны, малорка акне, механические угри, акне в результате действия ионизирующего излучения.

Как правило, угревую болезнь диагностируют на основании клинической картины и данных анамнеза. Дополнительные лабораторные или инструментальные методы диагностики как правило не нужны.

Лечение угревой болезни

Лечение угревой болезни – комплексный процесс, направленный на основные звенья патогенеза данного заболевания, в результате которого должно происходить снижение фолликулярного гиперкератоза, угнетение продукции кожного сала, создание неблагоприятных условий для размножения Propionibacterium acnes. Терапия акне включает проведение разных лечебных  мероприятий, выбор которых зависит от стадии заболевания, возраста, пола, особенностей кожи пациента и сопутствующих заболеваний.

Лечение пациентов с угревой болезнью должно быть также направленно на предотвращение и снижение проявлений постакне – самых серьезных осложнений этой болезни с точки зрения внешнего вида кожи, которые появляются расширением пор, неровную текстуру кожи и ее неоднородный цвет из-за поствоспалительных пятен, дисхромии и рубцы, а также расширение капиляров в местах длительного воспаления и постоянной травматизации (участок крыльев носа, носогубного треугольника, скул, подбородка, щек). Хуже всего поддаются коррекции те рубцы, которые появляются в последствие поражений кожи, которые достигают сосочкового слоя кожи или более глубоких слоев кожи за счет преобладания процессов фиброгенеза над процессами фибролиза при репарации.

Для успешного лечения угревой болезни назначают диету с преобладанием продуктов растительного происхождения, также нужно осуществлять санацию очагов хронической инфекции и нормализовать процессы пищеварения.

Применяют ретиноиды (ретинол), адаптогены (женьшень, элеутерококк, имбирь, облепиха, лимонник, мумие и др.), биостимуляторы, препараты цинка.

Для умывания целесообразно использовать синтетические моющие средства, которые позволяют поддерживать нейтральный или кислый pH кожи и снижают возможность роста патогенной микрофлоры (Propionibacterium acnes). В специальный лосьонах и определенных марках мыла, которые показаны для использования при акне, часто применяется бензоил пероксид. Использовать с этой целью специальные скрабы не рекомендуется виду того что их раздражающее действие может приводить к увеличению выраженности воспаления и усиления секреции кожного сала.

Сегодня также распространены в использовании лечебные шампуни, в состав которых входит кетоконазол, пиритион цинк, цетримид, ихтиол и др. Также нужно отдать должное дегтевому, глицериновому, ланолиновому и детскому мылу. При жирной себореи используют спиртовые растворы салициловой, борной кислот, натрия тетрабората, резорцина, настойки календулы, очищающие тоники.

В случае тяжелого рецидивирующего течения заболевания показаны антибиотики (с учетом чувствительности возбудителя) или средства широкого спектра действия, аутовакцина, пирогенал, антистафилококковый иммуноглобулин, ультрафиолетовое облучение, криомассаж. Акне, которые абсцедируют, подлежат рассечению. Местно применяется ихтиоловая, 5% серная мази, деготь, нафталановая мазь, мази и гели, в состав которых входят антибиотики и бактериостатики.

Для лечения остаточных явлений акне (постакне) в случае полного регресса воспалительного процесса в период ремиссии назначают средства для выравнивания кожного рельефа впоследствии рубцовых изменений, депигментации кожи и др.

Не стоит забывать о проведении микродермабразии и химического пилинга с альфа-гидрокислотами, ретинолом, салициловой и трихлороцтовой кислотами. Поверхностный пилинг происходит на уровне рогового слоя эпидермиса, серединный – на уровне всех слоев епидермиса и базальной мембраны, в случае глубокого пилинга эксфолиация отмечается более глубоким уровнем мембраны.

Также необходимо нормализовать эмоциональную сферу пациента. При неврозах и раздражительности, вызванных косметическим недостатком, показаны препараты на основе валерианы, крапивы обыкновенной, транквилизаторы, адаптогены.

Лечение угревой болезни – длительный и кропотливый процесс, который требует дисциплинированности и терпения от пациента. Только тщательное и всестороннее лабораторное и инструментальное исследование, консультация смежных специалистов, наблюдение в динамике лечения позволяют дерматологу разработать оптимальную и эффективную схему терапии угревой болезни.

Этиология и лечение розацеа

Причина возникновения розацеа окончательно не установлена. В патогенезе ведущую роль играют сосудистые заболевания, патология желудочно-кишечного тракта, дисфункция эндокринной системы, психосоматические и иммунные нарушения, а также эндокринные факторы. Генетической детерменации к розацеа не обнаружено.

Выделяют экзогенные и эндогенные факторы развития розацеа. К экзогенным факторам относят: алиментарные (способны формировать эритему – алкоголь, горячие блюда и напитки, пряности, сладости), повышенное содержание порфиринов в секрете сальных желе кожи, наличие очагов сопутствующей инфекции, клещи Demodex folliculorum.

Эндогенные факторы развития розацеа:

1. Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит патологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки, хронические воспалительные заболевания кишечника, гепатопатия, холецистопатия и др.).
2. Патология эндокринной системы (сахарный диабет, овариальная и/или гипофизарная недостаточность, заболевания щитовидной железы).
3. Патология сердечно-сосудистой системы (нарушение регуляции тонуса сосудов кожи лица, вегетососудистая дистония и др.).
4. Повышение уровня вазоактивных пептидов (пентагасрин) и медиаторных веществ (эндорфин, брадикинин, субстанция P и др.), которые приводят к приливам.
5. Нарушения со стороны иммунной системы (повышение уровня иммуноглобулинов, увеличение абсолютного числа «тотальных» и «активных» розеткообразующих клеток и снижения уровня T-супрессоров).

Несмотря на то, что на данный момент нет общепризнанной классификации розацеа, наиболее распространенной является классификация которая учитывает этиологические и патогенетические факторы, согласно которой выделяют 4 стадии данного заболевания:

I (предрозацеа) – непостоянная эритема и гиперемия кожи;
II (сосудистая розацеа) – воспаление, офтальморозацея, устойчивая эритема и телеангиэктазии;
III (воспалительная розацеа) – папулы и пустулы;
IV (поздняя розацеа) – фимы.

По классификации  Плевига (G. Plewig) и Клигмана (A. Kligman) выделяют следующие стадии розацеа:

I (эритематозно-телеангиэктатическая) – персистирующая умеренная эритема и одиночные телеангиэктазии;
II (папулопустулезная) – персистирующая эритема, множественные телеангиэктазии, папулы, пустулы;
III (пустулезно-узловатая) – персистирующая глубокая эритема, обильные телеангиэктазии, воспаленные узлы.

Выделяют следующие клинические варианты розацеа: персистирующий отек лица, офтальморозацеа, люпоидный или грануломатозный, стероидный, грамнегативный, конглобатный, молниеносный, галогенобусловленный, фимы.

Немецкие и американские дерматологи в течении розацеа выделяют три последовательные стадии: эритематозно-телеангиэктатическую, папулопустулезную и пустулезно-узловатую.
Дифференциальную диагностику розацеа проводят с розацеаподобными заболеваниями, угревой болезнью, бугорковым сифилидом, красной зернистностью носа. Также следует исключить синдром Мелькерссона-Розенталя, отек Квинке, болезнь Прингла-Бурневиля, красную волчанку, саркоидоз, ретикулоид, дерматомиозит, лимфому.

Диагноз розацеа основывается на данных анамнеза, клинической картины и результатах морфологических исследований. Также следует учитывать тот факт, что женщины чаще болеют этим заболеванием, чем мужчины (примерно 4:1). Необходимо определить типичную локализацию очагов поражения, вероятность инфицирования клещами Demodex folliculorum (в 80-90% больных) и исключить наличие сопутствующих патологий со стороны пищеварительной системы. По результатам гистологического исследования определяют периваскулярный и перифоликулярный инфильтрат, который состоит преимущественно из лимфоцитов и гистиоцитов.

Лечение розацеа зависит от стадии и клинической формы заболевания, а также преобладания того или иного этиологического фактора. При наличии эндокринных нарушений следует провести соответствующую корректирующую терапию, в случае инфекционных осложнений назначают антибактериальные средства. Антидемодекозное действие имеют мази, в состав которых входят сера, цинко-салициловая паста и др. Метронидазол  в форме геля (0,75-1%) или крема при местном применении не только не уступает пероральному приему препарата, но и преобладает по эффективности тетрациклин. При эритематозной стадии заболевания целесообразным будут холодные примочки (местно) с 1-2% раствором борной кислоты или резорцина, настоя чая, ромашки, череды или зверобоя. Для лечения больных с папулопустулезной розацеа применяют крем, который содержит 20% азелаиновую кислоту, которая способствует снижению содержания свободных жирных кислот в липидах кожи и нормализует процессы кератинизации в протоках сальных желез. Для лечения розацеа успешно используют третиноин в форме крема (0,2%). Для местной терапии розацеа не рекомендуется использование глюкокортикоидов, особенно фторированных.

В общей терапии розацеа чаще всего используют антибиотики. В случае молниеносной розацеа назначают системные глюкокортикоидные в комбинации с изотретиноином, реже – спиронолактон (антиандроген), сульфоновые и противомалярийные препараты. Также показаны физиотерапевтические методы: криотерапия, которая оказывает противодемодекозное, противовоспалительное и сосудосуживающее действие; электрокоагуляция; лазеротерапия; лазерная хирургия; дермабразия.

Отдельного внимания в лечение розацеа заслуживает использование пилингов. Целесообразными являются пилинги, которые имеют слабокислую кислотно-щелочную среду (pH) и включают в состав ингибиторы воспаления (нитрат стронция). Они блокируют ноцицепторы типа C, что позволяет избежать значительного раздражения кожи и препятствует появлению выраженной эритемы на соответствующих участках кожи. При розацеа проводят поверхностный пилинг.

В комплексном лечении угревой болезни и розацеа изучают возможность использования средств стимуляции иммунитета непосредственно в очаге поражения – иммуномезотерапию.
Анализ современных научных гипотез этиологии и патогенеза, а также течения угревой болезни и розацеа указывает на целесообразность комплексного индивидуализированного этапного подхода при лечении этих дерматозов. Рациональная терапия пациентов с угревой болезнью и розацеа должна предусматривать проведение следующих мероприятий:

1. На первом (базовом) этапе – устранение или ослабление влияния негативных факторов окружающей среды и модификация образа жизни; лечение сопутствующих заболеваний (нормализация функционального состояния органов и систем, санация очагов фокальной инфекции микробного, паразитарного генеза и др.); предупреждение стабильного распространения поверхностных сосудов кожи пораженных участков (розацеа) и повышенного выделения кожного сала (угревая болезнь); устранение возможности вторичного инфицирования пораженных участков; укрепление общего и местного иммунитета;
2. На втором этапе – предупреждение развития явлений постакне (рубци, дисхромия и рецидивирующие застойные поствоспалительные элементы при угревой болезни, застойная эритема, дисхромия, локальное утолщение рогового слоя эпидермиса и расширение пор при обеих патологиях).

Сроки выздоровления воспалительных элементов высыпания после базового курса специфической терапии при угревой болезни у взрослых, а также у больных с розацеа достаточно вариабельные. Это обусловлено особенностями течения этих дерматозов и наличием экзогенных и эндогенных факторов, которые могут вызывать рецидивы данного воспалительного процесса. Кроме этого, после регресса воспалительных элементов высыпания на коже остаются явления постакне, мелазма, телеангиоэктазии и др. Этот факт требует использования дополнительных комплексных реабилитационных мероприятий, а именно назначение медицинских косметических средств и средств специфического ухода за кожей, который следует проводить индивидуально и с учетом особенностей типа кожи, активности и характера остаточных явлений кожных высыпаний, а также времени года.

Напоминаем, что содержание данной статьи несет ознакомительный характер. Категорически запрещено заниматься самолечением подобных заболеваний! В подобных ситуациях следует обратиться к врачу-дерматологу.