Медицина / Диагностика / Диагностика (статья)

Причины гипокальциемии

ГипокальциемияГипокальциемия, как правило, возникает в результате ослабления эффекта или дефицита гормонов, отвечающих за регуляцию уровня кальция в крови (паратгормон, кальцитриол). В отличие от гиперкальциемии, гипокальциемия встречается гораздо реже.

Гипопаратиреоз

Гипопаратиреоз – нарушение синтеза паратгормона клетками паращитовидных железах, что приводит к его дефициту. Это состояние встречается относительно редко. Причиной развития гапопаратиреоза в большинстве случаев является повреждение паращитовидных желез в результате хирургических операций (паращитовидные железы имеют анатомическую близость с щитовидной железой, также у этих желез общее обильное кровоснабжение; поэтому, при хирургическом вмешательстве на щитовидной железе, паращитовидные железы особенно уязвимы). Также важную роль играют вариабельность анатомии и маленькие размеры паращитовидных желез. Такой же механизм развития гипокальциемии происходит у пациентов с первичным гиперпаратиреозом после удаления аденомы паращитовидных желез.

Практика показывает, что временный гипопаратиреоз возникает примерно у 15% больных, которым была проведена тотальная тиреоидэктомия. Развитие устойчивого гипопаратиреоза после таких операций встречается гораздо реже – примерно у 3% прооперированных пациентов. Отметим, что риск возникновения гипопаратиреоза с последующей гипокальциемией зависит непосредственно от объема (обширности) хирургической операции на паращитовидных или щитовидной железах. Поэтому, после таких операций, все пациенты должны проходить обязательный мониторинг концентрации кальция в плазме крови.

В редких случаях гипопаратиреоз и вызванная им гипокальциемия возникают из-за поражения паращитовидных желез по причине аутоиммунных патологий, а также из-за недостаточного развития паращитовидных желез или их врожденного отсутствия.

Сниженная продукция кальцитриола

Гипокальциемия сопровождает такие патологии костной ткани у детей, как рахит, и эквивалент этого заболевания у взрослых – остеомаляция. Эти патологии развиваются из-за дефицита предшественника кальцитриола – витамина D. При дефиците кальцитриола, который отвечает за регуляцию усвоения кальция и фосфата в кишечнике, происходит нарушение всасывания этих поступивших в организм с питанием элементов, что приводит к развитию гипокальциемии. Недостаток в организме витамина D также способствует возникновению гипокальциемии (при недостаточном содержании витамина в продуктах питания или при патологиях желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, колит, болезнь Крона и др), а также заболеваниях поджелудочной железы (панкреатит), при которых ограничивается усвоение витамина D, даже при условии достаточного его поступления с пищей). Также причиной недостатка витамина D может быть недостаточное пребывание на солнце.

Естественным физиологическим ответом организма на снижение концентрации кальция в крови, в независимости от причин, является повышение синтеза паратгормона (ПТГ), что приводит к высвобождению кальция из костной ткани в плазму. Если нехватку витамина D в организме не устранять, уровень паратгормона остается высоким. При таком состоянии кальций вымывается из костной ткани, в результате чего происходит деформация костей при рахите у детей и деминерализация – при остеомаляции у взрослых.

Гипокальциемия часто развивается у пациентов с хронической почечной недостаточностью, реже при хронических заболеваниях печени и первичном билиарном циррозе. Такое состояние демонстрирует важность функций почек и печени, участвующих в процессе преобразования витамина D в кальцитриол, а также важную роль почек в процессе регуляции выведения кальция из организма с мочой (минимизации выведения кальция). В случае дефицита витамина D при хронических заболеваниях печени гипокальциемия усиливается, поскольку снижается выработка желчи (для усвоения витамина D необходимы желчные кислоты).

Прием противоэпилептических препаратов (антиконвульсантов), которые метаболизируются в печени, приводит к ограничению печеночного метаболизма витамина D, из-за чего снижается (ингибируется) процесс образования кальцитриола. Поэтому пациенты, принимающие антиконвульсанты длительное время, подвержены гипокальциемии с последующей деминерализацией костной ткани.

Гипокальциемия при критических состояниях

Примерно до 85% больных в критическом состоянии подвержены развитию гипокальциемии. При таких условиях следует определять только фракцию свободного (ионизированного) кальция, так как поправка к уровню общего кальция на содержание альбумина в крови (см статью «Анализ кальция и фосфора в крови») не будет корректной для таких пациентов.

Как правило, причинами гипокальциемии у пациентов в отделениях интенсивной терапии являются: острый панкреатит, почечная недостаточность, сепсис, алкалоз, рабдомиолиз (тяжелая степень миопатии), тяжелые ожоги. Отметим, что массивная гемотрансфузия также может быть причиной гипокальциемии.

Неонатальная гипокальциемия

Гипокальциемия часто наблюдается у новорожденных на 1-2-й день жизни. Для внутриутробного (фетального) развития костной ткани необходим относительно высокий уровень кальция в плазме in utero. В первые 24-48 часов после рождения у ребенка происходит физиологический процесс перехода организма из внутриутробного жизнеобеспечения к неонатальной независимости, который сопровождается резким снижением концентрации кальция в плазме крови. Некоторые специалисты утверждают, что преходящая неонатальная гипокальциемия возникает из-за недостаточного развития паращитовидных желез у новорожденного, таким образом ограничивается синтез паратгормона в ответ на снижение уровня кальция в крови (временный гипопаратиреоз). Особенно подвержены риску гипокальциемии по этому типу недоношенные новорожденные, младенцы с низкой массой тела и дети, матери которых страдают сахарным диабетом.

По мнению специалистов, поздняя неонатальная гипокальциемия, которая может возникать на второй неделе жизни ребенка, развивается из-за неадекватного ответа почек на паратгормон (такая реакция, как правило, вызвана недостаточной зрелостью почек). В раннем детском возрасте гипокальциемия может возникать из-за дефицита витамина D у ребенка по причине недостатка этого компонента у матери в период беременности.

Основные причины гипокальциемии

• Гипопаратиреоз в результате хирургического вмешательства на щитовидной или паращитовидных железах
• Гипопаратиреоз в результате врожденной патологии паращитовидных желез или аутоиммунной диструкции
• Неонатальный период (вследствие незрелости паращитовидных желез)
• Критические состояния
• Недостаток витамина D (алиментарная недостаточность; мальабсорбция из-за патологии пищеварительной системы; недостаточно солнечного света)
• Хронические заболевания печени
• Хроническая почечная недостаточность